1928年担任燕京大学宗教学院院长的李荣芳

《真理与生命》杂志1929年和1930年两期，刊登了李荣芳撰写的两篇《圣地 *** 记》。《真理与生命》是民国期间极具影响力的基督教刊物，主编为赵紫宸，编辑部成员与“撰述员”基本来自燕京大学宗教学院。这两篇游记，记述了李荣芳于1929年3月到5月在巴勒斯坦地区的两次出游，一次是乘车，“专到紧要的区域”，一次是骑马，“专到闭塞的地方”。

李荣芳（1887-1965）是燕京大学宗教学院教授。相比于吴雷川、赵紫宸这些中国基督教界的名人，他在生前和身后都不是一个响亮的名字。但他有一个独特的背景，是其他民国基督教知识分子所不具备的。李荣芳是在美国受过科班训练的圣经学学者，而不是单纯研究神学的理论家。他于1908年进入汇文大学神科，获得学士和硕士学位。1913年，他进入位于美国新泽西州的德鲁神学院（Drew Theological Seminary，当时译为“芝儒神学院”），大约在1917或1918年获得神学博士。从他的博士导师、博士论文选题、回国后开设的课程、翻译的英文著作以及他自己所撰写的报刊文章，我们可以看到他是一位严谨的圣经学者，而不是泛谈神学义理的神学家。

李荣芳1917年归国，先在自己的母校汇文大学任教。1919年燕京大学成立，汇文大学就是组成燕大的四所教会大学之一，所以李荣芳也就成为燕京大学神学院教授（后改为“宗教学院”）。创校之初，教员中只有两位中国教师，李荣芳便是其中一位，主要教授圣经希伯来文和旧约。根据1931年燕京大学宗教学院的课程大纲，李荣芳开设多门与旧约有关的专业课。在“旧约训诂”的课程类别中，他开设《前代希伯来先知》《后代希伯来先知》《旧约诗文》，在“旧约历史与教义”的课程类别中，开设《以色列民族史》《闪族之宗教》《先知的社会理想》等课。在语言课程中，则教授《希伯来文初阶》《希伯来文训诂》。放眼当时的学术界，能教授古代圣经语言、熟悉古代近东传统、能从希伯来文入手研究圣经者，寥寥无几，他在当时的中国可算是极其稀缺的人才。

李荣芳为何能在1929年两次游历巴勒斯坦？查燕京大学宗教学院档案，发现此事与当时宗教学院的人事变动有关。1926年之前，燕大宗教学院院长是刘廷芳，但因为内部矛盾，刘廷芳不再受聘为院长。而新一任院长赵紫宸尚未到任，这时燕大元老李荣芳就被选为 *** 院长，负责日常事务。1927年他正式就任院长，但按照事先的协议，只担任一年。在宗教学院1926年年底的会议纪要中，有这样一条英文的决议：

鉴于李荣芳博士从1917年10月入职本院以来，教学从未间断，故而会议决议：本院将为李荣芳博士安排一年的学术休假，从1927-1928学年末开始。

（As Dr. J. F. Li has been uninterruptedly serving this School since he joined its Faculty in October 1917, it is RESOLVED that this Faculty look forward to arranging a sabbatical year for Dr. J. F. Li; to begin with the end of the academic year 1927-28.）

这条材料非常重要。首先，它确定了李荣芳在汇文大学神科（即燕京大学宗教学院前身）开始执教的时间。其次，我们得以知晓他从1928年春季学期结束后，便开始学术休假，所以他的巴勒斯坦之行正发生在他的学术休假期间。

《圣地 *** 记（一）》记录了首次出行。这次出行乘汽车，1929年3月13日出发，22日返回耶路撒冷，前后共十日。参与者一共四人：“英之马和伦，留德之麦可瑞，美之石奈得，与本篇的记者”（16页）。与李荣芳同行的三人，乃是他当时在耶路撒冷听课的同学，此点详后。此次出行，一行人由耶路撒冷出发，一路北上，先到达巴勒斯坦北部的拿撒勒（耶稣的家乡），然后西行，至港口城市海法。然后再沿地中海东岸北上，进入现今的黎巴嫩境内，之后抵达贝鲁特。第四日，他们进入叙利亚境内，抵达大马士革，至加利利湖，然后向南折返，经拿撒勒返回耶路撒冷。按照现今的地理方位，相当于游历了以色列北部、黎巴嫩和叙利亚南部。

这次出行的目的是参观各地名胜古迹。最突出的特点是，每到一座圣经名城，也就是在圣经各卷反复出现、在以色列古代史上有重要历史意义的城邑，李荣芳都要一一举出圣经各卷涉及此地的经节。这里仅举一例。出耶路撒冷向北，先到了贝庭，也就是圣经中的伯特利（Bethel）。此处据说是雅各看见天使在天梯上上下行走的地方。在引用了雅各一段故事之后，李荣芳写道：

此地很有些来历，在此城与艾的中间，约书亚曾设过伏兵，攻取艾城（书8:12）。女先知底波拉的住所，也离此不远（士4:5）。撒母耳的时候，每年巡行至此，审判以色列的百姓（撒上7:16）。大卫度那野外生活的时候，也曾给此地的长老送过掠物（撒上20:27）。耶罗波安革命的时光，将金牛按放在此，为阻止以色列人到耶京守节之举（王上12:32-33）。先知书里也满载本城的事迹，真足令人生无限的情感……

这样的罗列，当然显示李荣芳对圣经各卷高度熟悉、如数家珍，同时，也产生出一种圣经地名检索的效果。古代以色列不同历史时期发生在该地的重大事件被聚合一处，古史仿佛被浓缩在一处。路途之上，与新约事件相关的城邑，也有不少。比如来到大马士革，便自然提到《使徒行传》中保罗被人从城头用绳索放下的故事。耳熟能详的人物和事迹萦绕着这些圣经地名，如今身临其境，可以想象李荣芳会何等激动。

根据李荣芳的学术训练和研究兴趣，他去巴勒斯坦“圣地”游历，并不算一桩极其特殊的经历。但是，他在1929年的第二次出行，却不是泛泛地寻访古迹，而是考察了很多正在展开考古挖掘的遗址，而且与他同行的美国学者，是二十世纪圣经考古学的开创者。如此一来，这次考察的学术史意义就呈几何级数增长了。

“专到闭塞的地方”

《圣地 *** 记（二）》发表于《真理与生命》第四卷第12/13期，发表时间是1930年。其中四次提到一位美国考古学家，李荣芳为他拟了一个很有些金庸味道的中文名字——欧阳亮。

我们第二次的圣地 *** ，是用马匹的；同行者有耶路撒冷美国东方考古学校的校长欧阳亮博士，有德国大学东方考古学系的教授伊尔古博士，有美国留德东方文学专修生麦克瑞先生与本篇的记者，在我们所骑的马匹之外，又带马夫一人，从人两名，马两匹，骡驴各一头，以肩荷负载我们的帐幕衣食品等物。每日清晨我们先遣从人到所要去的地点，支搭帐幕，筹备一切，然后同我们的马夫，起程游览，作研究的工作。（18页）

这里提到的“耶路撒冷美国东方考古学校”，是著名的“耶路撒冷美国东方研究院”（American School of Oriental Research in Jerusalem），始建于1900年，是美国近东考古的大本营。1921年又在巴格达建立分部，所以“美国东方研究院”后来有耶路撒冷和巴格达两处基地。这所学院在1970年更名为“奥尔布赖特考古研究所”（Albright Institute of Archaeological Research），为的是纪念这个机构最著名的领导者、也是二十世纪最著名的圣经考古学家奥尔布赖特（William Foxwell Albright, 1891-1971）。李荣芳提到的“欧阳亮”，正是这位大名鼎鼎的奥尔布赖特。

二十世纪最知名的圣经考古学家奥尔布赖特

奥尔布赖特经常被称为“圣经考古学之父”，因为他几乎凭借一己之力打造了“圣经考古学”这个研究领域。他具备广博和精湛的古代近东语言知识，有长期田野考古的实践经验，同时坚信圣经记述有坚实的历史基础，所以将考古发现与“信古”的原则结合起来。从1940年代到他1971年去世，奥尔布赖特以及他的大批学生将圣经考古学打造为当时的显学。奥尔布赖特的考古生涯，正是从耶路撒冷美国东方研究院起步的。他在1920-1929年之间，一直担任该研究院的院长（director）。李荣芳进行考察的1929年，是奥尔布赖特连续九年担任院长的最后一年。

以下是李荣芳在游记中提到奥尔布赖特的另外几处。

1929年4月13日，考察团一行四人来到古代的撒马利亚。根据以色列古史，大卫建立了统一的国家，然后传位给所罗门。所罗门死后，大约公元前922年左右，统一王国分裂成北方的以色列国和南方的犹大国。犹大国仍以耶路撒冷为国都，以色列国则另建新都，古称“撒玛利亚”。

我们的帐幕与用的物品，尚未来到，同人等先游览各地的风景，考察他的古迹；这一次游览撒马利亚，又比上次详细多了，一则时间比上次长，再则有欧阳亮博士是著名的考古家。他向我们详细解释该地的历史，与哈佛大学的考古工作。我们又重新考察他的古迹与各处的陶器，很得不少的证据。（20页）

奥尔布赖特此时经营美国东方研究院已近十年，与各国考古学家都建立了良好关系，对巴勒斯坦地区的考古遗址也是了如指掌。由他来介绍美国同行在撒玛利亚的发掘工作，从专业角度看，肯定是更佳人选了。

此后我们又北进到耶提，在那里研究他们的古迹，得了不少的零碎陶器，晓得他为迦南人的居所。正考究的时候，有农夫以他们从坟墓里所找出的陶器出售，欧阳亮博士一见就晓得为三千余年前的古物，同行的除了记者以外全买了几件古董，留作纪念。其陶器的品质花样，都很精致，绝非现代的农人所能 *** ，可见迦南人在那个时候，文化已经很高尚了。（21页）

奥尔布赖特对出土陶器的分类和鉴别，在当时可称冠绝一时，李荣芳记述他一眼便看出是珍贵的古物，正可印证奥尔布赖特的专业眼光。但是，让后人深感惋惜的是，李荣芳此时没有购买一两件出土的古代陶器，失去了一次合法购买小件近东文物的机会。

4月16日，一行人来到米吉多（Megiddo），见到了著名的“所罗门马厩”。此事值得提出来单独谈一下。

十六日早晨，我们北行二里余地，到泰艾墓他撒林，就是当年之米吉多。我们于《士师记》五章的诗歌（19节），初见米吉多之名。在这里底波拉与巴拉大败西西拉，《王上》9章15节也提到所罗门重修米吉多，以保卫西北边境。犹太王亚哈谢中伤后就在此地丧命（王下9:27）。约西亚会师于此，要阻止法老尼哥进取亚述，也是在此地阵亡（王下23:29-30）。我们到了这种满有历史根据的所在，另有一种的感想，……不过八点多钟，先到盖先生的寓庐，因为这几年美国芝卡哥大学正在此地作考古的工作。本地主任就是盖教授。我们与他谈论许久，他领我们去参观他们的工作。他们的规模很大，所要掘的层次也很多，现在不过到所罗门的时代，我们看他们所掘出来的基址墙垣以及旁的一切陶器。都【但？】其最有兴趣的，就是他们所找出的马棚，里面有石槽，足可容马二百余匹。我们知道“所罗门聚集战车兵马，有战车一千四百辆，马兵一万二千名，安置在屯车的城邑”（王上10:26）。米吉多就是这样的一座屯军的城邑，使我们更容易相信他历史的根据。（21-22页）

米吉多是圣经考古著名的发掘遗址，芝加哥大学的东方研究院（Oriental Institute）从1926年开始在此地组织发掘，共有十年之久。不久，英国人盖（P. L. O. Guy, 1885-1952）担任现场发掘的指挥（field director），这就是李荣芳提到的“盖先生”。

这位盖先生并不是专业考古学家，他在一战之后才在近东地区参与发掘工作，后来出任英国托管巴勒斯坦的文物局督察。盖先生率领的考古队在1928年4月有了重大发现，挖出了多座石柱，被认作古代的拴马桩，又发现马厩一样的建筑。熟悉圣经的人很自然想到所罗门（约公元前十世纪中后期在位）曾修建屯军的要塞，蓄养战马，因此盖先生直接将此地称作“所罗门马厩”。进入二十一世纪之后，大部分学者认为这些马厩可能建于公元前九世纪，也就是比所罗门要晚一个世纪左右。在“所罗门马厩”被发现仅仅一年之后，李荣芳就跟着奥尔布赖特造访了挖掘现场，还与考古队领队盖先生交谈良久。恐怕这是中国学者与圣经考古的田野挖掘距离最近、时间最早的一次接触了。

奥尔布赖特的院长年度报告

巧的是，奥尔布赖特在1929年发表的两篇文章中，也提到李荣芳所记述的第二次出行。所以，同一事件，我们就有了中方和美方的各自记述。两份材料正可以相互补充，拼出更完整的画面。

在当年10月出版的《美国东方研究院简报》（Bulletin of the American Schools of Oriental Research）第三十五期上，奥尔布赖特详细介绍了此次出行，因此也提供了更多细节。原来李荣芳参加的考古之行，并不是几个朋友策划的私人出游，而是耶路撒冷美国东方研究院组织的一项常规活动。这一类考察活动的特点，就是骑马、带着帐篷，尽量减少随身行李，因为要去山地和峡谷中那些人迹罕至的地方。奥尔布赖特介绍了一行四人：布雷斯劳大学教授Anton Jirku、燕京大学教授李荣芳（Professor Jung Fang Li of Yenching University）、普林斯顿神学院的阿兰·麦克瑞牧师（Rev. Allan A. MacRae）。这与李荣芳在《圣地 *** 记（二）》中的记载完全吻合。

作为耶路撒冷美国东方研究院院长，奥尔布赖特每年7月前后都需撰写一篇年度报告，总结过往一年的主要工作，刊登在《简报》上。这是我们了解该学院运作以及来往人员的更佳渠道。奥尔布赖特在1929年7月1日写下一份八页的报告，总结了1928年9月到1929年6月的大事。由于美国东方研究院是按照学校来运作，所以这篇总结相当于1928-192 *** 年的报告。这份年度报告中，两次提到李荣芳的名字，颇有助于我们继续推测李荣芳去耶路撒冷的缘由以及逗留时间的长短。奥尔布赖特提到，本学年的教学始于1928年10月15日，终于1929年3月8日。下面一句比较关键：“下列学生在整个学期、或者学期大部分时间，在校学习。”后面随即列出二十一人的名字、学历、所供职的学术机构，其中就有李荣芳：

李荣芳牧师，德鲁神学院神学博士，燕京大学旧约教授。

（Rev. Jung Fang Li, Th.D., Drew Theological Seminary, Professor of Old Testament at Yenching University）

1929年奥尔布赖特在院长年度报告中提到李荣芳在美国东方研究院上课

这些个人信息肯定是李荣芳在注册时提供的。这可以证明李荣芳利用这一年的学术休假，专程来耶路撒冷参加美国东方研究院的学期课程。而他之一次乘汽车出行，出发时间乃在1929年3月13日，正是3月8日学期结束之后第五天。之一次出行的伙伴有马和伦、麦克瑞和石奈德三人。李荣芳在《圣地 *** 记（一）》中只记录了三人的中文译名，但奥尔布赖特年度报告所列的名单中，我们发现这三人中，有两人都是这一学期与李荣芳一同上课的同学，而且在名单上与李荣芳紧挨在一起。马和伦的英文全名是John Mauchline，格拉斯哥大学神学士（B.D.），同时也是英国考古学院成员。而麦克瑞还参加了第二次出行。

1929年奥尔布赖特提到考古之行的成员，包括李荣芳

在年度报告中，奥尔布赖特还提到自己开设的课程，以及4月份的考古之行：

院长【案：指奥尔布赖特自己】和年度访问教授如往常一样，开设了若干课程。院长每周讲授巴勒斯坦考古学两次，每周讲授巴勒斯坦地理两次，耶路撒冷地形学一次。……院长还进行了两次远足，一次是11月19-24日，去加利利；另一次是骑马出行，穿过巴勒斯坦西部和东部，时间是4月12日到5月2日。

从这里可知，李荣芳在此期间学习的课程，都是有关考古和地理这些“硬核”的科目。而任课老师就是比他小四岁的奥尔布赖特。

有意思的是，1929年是奥尔布赖特在耶路撒冷进行考古研究的最后一年，在这份年度报告的结尾，他对新任院长表示欢迎，并对十年中曾给予自己极大帮助的各国同行表达感激之情。他卸任之后，随即返回约翰·霍普金斯大学，开始建立他的圣经考古学理论。而在美国接受过系统的圣经学训练、在燕京大学宗教学院任教十年的李荣芳，也恰恰在这一年来到耶路撒冷。他不仅修习了圣地考古和地形学的课程，还与欧阳亮教授这位未来圣经考古学更大的权威一起出游。对二人来说，1929年都是极不平凡的一年。

《巴里斯登考古纪况》与《古物古迹调查实习》

1929年秋季学期，燕京大学历史学系开设了一门《巴里斯登考古纪况》。所谓“巴里斯登”，即如今的巴勒斯坦。这门课供二、三、四年级选修，2学分。任课教师正是刚刚从圣地考察归来的李荣芳。这门课到了第二年，继续出现在课程表上，但学分减至1分，课程简介云：“研究巴里斯登之新发现，特别注重考古学与历史之关系。”在燕大历史系其他学年的课表中，发现1936年也开设了《巴里斯登考古学》，学分为1学分，课程简介云：“先讲考古学的原则，再论考古学与政治、文化、宗教等史的关系。”1941年的课表上，课程名字已改为《巴勒斯坦考古学》，仍是1学分。课程介绍大约是前面两个版本的结合。

宗教学院的教师，需要在其他文科系兼课，这是燕京大学当年采取的一项措施。李荣芳曾在历史系、英文系教课。查1928-192 *** 年的历史系课表，李荣芳的名字就列在历史学系的教员名单上。当然，他这一学年不可能开课，因为他正在耶路撒冷上欧阳亮的课。1928年之前几年的课表目前无法找齐，能看到的只有1925-1926学年的英文课表。在历史学系课程表中，没有找到李荣芳的名字以及与考古相关的课程。在这一学年宗教学院课程中，李荣芳开设的课乃是《圣经与现代社会问题》《旧约文学》《基础希伯来文》这些常规课。所以，目前难以确定1929年的《巴里斯登考古学》是不是李荣芳在历史系开设的一门新课。但我认为这种可能性极大。若果然如此，则他在耶路撒冷美国东方研究院上课所获得的知识、勘察考古遗址所获的直观经验，就应该是他开设考古学新课的坚实基础。

李荣芳对圣经考古的兴趣，最终又让他参与到本土的古迹勘查工作中。1936年燕京大学历史学系课表上，在李荣芳开设的《巴里斯登考古学》后面，列入一门新开课程——《古迹古物调查实习》。这门课由三位教师合开：容庚、顾颉刚、李荣芳。课程介绍为：

北平为辽金、宋、元、明、清五代建都之地，古迹随处有之，又为文化机关所萃，古物之多亦远过他地，此皆史系生所不当不践履摩挲者。今设此课，目的在养成学生自动搜集材料之兴趣，俾所学不受书本限制。

这门课的助教就是著名的历史地理学家侯仁之，当时还是燕大历史系研究生。侯仁之在自己的回忆录中提到：

参加领导这门课程的还有分别对考古学和宗教艺术有研究的容庚（希白）教授和李荣芳教授。……“卢沟桥事变”之后，北平沦陷，颉刚师已经奔赴内地，容庚教授也到南方去了，只剩下李荣芳教授继续把这门课开下去，只是调查的对象就只能限于北平城内和近郊的一些重要的庙坛建筑了。

李荣芳对古迹和古物的兴趣，还可见于他为《禹贡》杂志所撰写的文章。1936年，顾颉刚主办的《禹贡》杂志第六卷第五期，刊登了一组北大和燕大学生去绥远地区实地考察的文章和实录。其中刊有李荣芳两篇调查报告：《安北和硕公中垦区调查记》和《绥远宗教调查记》。前者详细记录了垦区从设想到实施的整个过程，对垦区的章程、组织结构、日常管理都详细描述，后者则对该地区喇嘛教、佛教、道教、基督教和天主教的情况，做了总结。同一期的《禹贡》杂志，还刊载了侯仁之的《旅程日记》，详述考察组一路的见闻。从中获知，就在考察组即将启程时，李荣芳临时加入，让学生们又惊又喜。侯仁之与李荣芳非常亲近，所以对李荣芳的学术经历多写了几笔，也再次印证了我们前面的叙述：

这期间又有城里周、沈二先生接洽同去，惜以时间不便，未果。同时陆君又忽以他故不能成行，大家方在惋惜，而燕大教授李荣芳先生却又毅然来参加了、李先生曾在西方考古家荟萃的巴勒斯登专门做过考古的工作，他除英、德文外还通晓拉丁、希腊、希伯来、叙利亚、亚利玛（Aramaic）数种文字，得他同行，实可庆幸。

侯仁之说他“曾在西方考古学家荟萃的巴勒斯登专门做过考古的工作”，当指1928-1929年间李荣芳在耶路撒冷听课、勘察这一段的经历。“专门做过考古的工作”，可见李荣芳的旅行不是短期的朝圣之旅，而是带有研究性质的学术之行。

1929年这次巴勒斯坦之行，不仅让李荣芳游历了各大圣经名城，更让他亲身考察了在英国托管的巴勒斯坦地区正如火如荼展开的考古挖掘工作。他问学于奥尔布赖特，并与这位知名的圣经考古学家一道出行，更与在米吉多的一线考古工作者直接接触，参观了仅仅一年前刚刚出土的“所罗门马厩”。这一切都表明，李荣芳对当时的圣经考古有最直接的了解，这不仅影响了他后来在燕京大学历史系的开课，还促使他参与了北平古迹的调查实习课。李荣芳为了学习圣经考古，不仅亲至其地，而且还亲接其人（欧阳亮），他在距今差不多一百年前的这次考古之行，可能是中国学者与巴勒斯坦考古学最早的一次国际接轨。

（我之一次知道李荣芳，是因为南京大学孟振华教授的介绍。在收集资料过程中，暨南大学吴青教授、北京大学图书馆特藏部栾伟平老师、友人宋希於和吴景键两位先生，都曾给予很大的帮助。在此特向以上诸位老师和朋友表示感谢。）

北京晚报·五色土 | 作者 王祝英

日本电影《编舟记》中有一句话：“词语的海洋浩瀚无边，词典是那片大海中的一叶扁舟，人类靠着这叶名为词典的扁舟航海。”历时23年，浩瀚敦煌文献海洋中的一叶扁舟——《敦煌文献语言大词典》，终于完成了从编写到出版的历程。全书550万字，共收条目21939条，全景式展现了敦煌文献语言的面貌。

词典出版后，获得专家学者的高度评价，被誉为“敦煌学的三峡工程”，“敦煌文献语言研究的集大成之作”,“我国辞典编纂史上里程碑式的作品”。作为责编之一，我既感到欣慰，又深感一部大型词典的诞生是多么不容易。从“造舟”到“编舟”，作者和编辑在这期间要经历多少希望与失望、纠结与痛苦、困难与挫折，要付出多少心血与汗水，这中间的酸甜苦辣，非亲历者难以体会。

张涌泉 张小艳 郜同麟主编 四川辞书出版社出版 国家出版基金项目

一 缘起与等待，一项国家工程的确立

说起书的故事不免要说书背后的人。词典的主编张涌泉先生是我的校友。1992年，我们同时考入四川大学中文系，不过他读的是博士，我是硕士。入学以前，他已经出版、发表了不少学术成果，在敦煌文献和俗字研究领域崭露头角，是我们研究生中的名人。他的导师项楚先生开了一门敦煌文学研究课，我们七八个硕博士一起上这门课，他的勤奋、博学与认真给我们留下了深刻的印象。后来他提前毕业去了北京大学继续深造，而我毕业后到了四川辞书出版社语文编辑室工作。1999年，我去黄山参加语文辞书研讨会，编室主任冷玉龙老师让我顺道去杭州大学，将一部稿子送给主编祝鸿熹先生。机缘巧合，在杭州大学我见到了博士后出站回到母校工作的张老师。见面时，已是教授和博导的他说起手头正在做的两件大事：一是主编《敦煌文献合集》，两千万字，其中之一部是《敦煌经部文献合集》；另一件事是编写《敦煌文献语言大词典》，已经在收集整理资料。当时这两个项目都还没有落实出版社，他希望有机会合作。

回成都后我向冷老师作了汇报，冷老师之前也认识张老师，他听到这两个项目很兴奋，说这都是集大成式的填补空白之作，如果这两个项目都由我们出版社出版，将会大大提升我们社的学术出版地位。他让我赶快准备选题申报材料，并在全社选题会上汇报。可惜的是《敦煌文献合集》因为部头太大、投入太多最后被否决了，而这部词典则在冷老师的坚持下留下了，并于2000年签订了出版合同，约定2004年交稿，2006年出版。那时还没有国家出版基金，之所以能拍板签下这部书稿，我想最应感谢冷老师的慧眼识珠。冷老师后来成为我们的副社长、总编辑。而张老师主编的《敦煌经部文献合集》2008年由中华书局出版后获得了一系列大奖，包括中国出版 *** 奖图书奖，遗憾的是我们已与它失之交臂。

敦煌文献总数七万多号，多是写本，阅读整理与研究面临着字词释读、理解不易等难题。很多语言文字学家致力于训释、破解其中的疑难字词，但此前的考释基本上局限于变文、王梵志诗、歌辞等通俗文学作品，而数量更为庞大的敦煌社会经济文献、佛教文献、道教文献、通俗辞书却基本上不被关注。加上已有的考释成果大多散布在报刊或专著的行文之中，读者寻检利用也非常不便。张老师主编的大词典打算在汇集前贤成果的基础上，把字词收集考释的范围扩大到所有敦煌文献，具有集大成的特色，并将填补敦煌文献研究领域缺乏一部大型语词工具书的空白。应该说这是一个具有前瞻性和独特学术、文化价值的选题，张老师也是这个领域的专家，是非常优秀且合适的主编。碰到这样的选题和主编，无疑是一件幸事。一开始除了不时催促一下进度，出版社能做的就是等待和做好准备工作。

敦煌莫高窟第257窟九色鹿本生图 张驰/轩视界

其间出版社改制，一些大部头稿件因为投入大、成本高而退稿。张老师主编的这部词典，由于种种原因，没能按约定的时间交稿，且张老师说他也无法给我们准确的答案。有一次我忧心忡忡地问冷老师，敦煌词典写得这么慢，如果哪天来了稿而我们又无法出版，那可怎么办。冷老师安慰我说，没关系，让张老师慢慢写，从样稿看没有问题，相信张老师的水平和这部词典的价值，即使到时我们社真的不能出版，一定会有大社抛出橄榄枝的。

到了2015年，原来签订的合同快到期了，书稿依然没有影子。但我知道这么多年来，张老师和他的学术团队一直在努力，先后有二十人投入到词典编写之中，并且已有很多前期成果问世。如团队核心成员张小艳的博士论文《敦煌书仪语言研究》、博士后报告《敦煌社会经济文献词语论考》都是张老师为词典编写直接布置的任务，这两部书稿出版后先后获全国百篇优秀博士论文和上海市社科优秀成果一等奖。类似的成果还有不少。所以我依然相信词典一定能最终完成，毕竟好东西是时间酿造出来的。当时冷老师已经退休，我成为这个项目的直接负责人，于是就与张老师商量重新签订了出版合同。

2016年上半年，几经修改，词典的大部分稿子已经完成，我初步审读后，觉得书稿质量很高，申报的国家辞书出版规划项目、国家出版基金项目，也都顺利获得立项或资助。后来这个项目又被列入国家哲学社会科学十四五规划“敦煌文献系统性保护整理出版工程”，成为国家工程项目。一切等待都是值得的，词典的出版终于迎来了春天。

敦煌莫高窟第419窟西壁佛龛 傅俊明/轩视界

二 二十年磨一剑到底在磨什么

意大利语言学家卡利格说：“十恶不赦的罪犯既不应处决，也不应判强制劳动，而应判去编词典，因为这种工作包含了一切折磨和苦痛。”我国著名出版家陈原先生也曾说：“编词典的事不是人干的，但它是圣人干的！”这些话都道出了词典编纂的艰辛与不易。

张涌泉老师自己肯定也没想到，这部词典的编写是如此费时费力，原计划四年完成的编写工作会延迟这么多年。这当然与词典规模的扩大有直接的关系，而且编写的每一个环节都不那么简单。

条目收集确立。确立条目是词典编纂的之一步。在收集材料阶段，作者们开始是使用前人做好的整理本，但发现问题很多，于是直接从敦煌文献原卷中收集词条，其中包括大量不见于其他工具书的条目。例如“画指”这个条目，《汉语大词典》《近代汉语词典》都没有收录，但敦煌吐鲁番契约文书中出现了“画指为信”“画指为记”“画指为验”这样的话，而且还有实物图为证。“画指”就是指在契尾的署名旁描摹指节以作凭据，是一种早已失传的法律文书中表示征信的方式，主要见于唐代贞观以后至敦煌吐蕃占领时期。

此前收条目最多的《敦煌文献语言词典》收录了1526条，开始张老师预估大词典收词在6000条左右，最后编写完成，条目超过二万一千条，是原来预估数的三倍以上。

伯4514（1）10号《大圣毗沙门天王像》，图下有文字“请匠人雕此印版”，这是世界上最早见于版印实物的关于“雕版”“印版”的记录。本词典收有“雕版”“印版”词条。

引文核实比对。本词典引用了五万条以上的写本用例，全部直接摘取自写本原卷，并经逐句逐字反复核对，包括合成后安排专人逐条覆核原卷，写定时逐一比对原卷，主编统稿时核对原卷。特别是词目字，凡例规定一般按原卷摘录。如初稿原准备收录“個個”条，核实引文发现写卷中都作“个个”，再查全部写卷也没有“個個”或单个字写成“個”的，只有“个”或“箇”。今天当作简化字的“个”，古代早已有之，而今天繁体字通行的“個”字，应是“箇”的换旁俗字，大约宋代前后才真正出现（“箇”字本指竹枚，故从竹；后世多用于指人，故换从人旁；传世秦汉文献中有“個”，那是传刻时当代化的结果）。又如敦煌写卷中“斷/断”“亂/乱”“禮/礼”都有出现，我们现在通行的简化字“断”“乱”“礼”均为当时的俗字。面对上千年前古人手抄的清晰度不高的写本原文，要把引例准确地摘录下来，无疑是一个巨大的挑战，但作者团队靠着一丝不苟的精神做到了这一点。

释义斟酌推敲。释义是词语的灵魂，条目释义要求准确简明概括。一个条目的考释可以写几千甚至上万字的一篇论文，但到了词典中，则需要浓缩成一个简短的词条。同样，本词典每个条目的释义尽管只有几个字几十个字，但背后其实蕴含着作者大量例证的比对和充分论证的支持。前人已有考释的条目需要斟酌释义是否合适，不能直接拿来就用；大量新条目的释义或条目的新义项更是需要作者对搜集的用例反复推敲比较，在此基础上才能提取和归纳。所谓词典一分钟，作者一年功，真实道出了词条释义的不易。如“崩背”条，《汉语大词典》释为“指帝王之死”，本词典则根据敦煌文献的实际用法，指出该词本指帝王之死，也泛称尊者之死。

按语回答“为什么”。一般普及型词典通常只回答“是什么”，但本词典定位于学术词典，凡例中明确提出了“明其得义之由”“穷其渊源流变”的高标准，也就是说，不光要回答“是什么”，还要回答“为什么”，让读者既明其然，又明其所以然。敦煌文献内容无所不包，要做到这一点难度非常大，需要反复斟酌确定。比如“敦煌”这个地名，规范的写法是“敦煌”还是“燉煌”？以前众说纷纭。作者在按语中阐明了这个地名用字产生演变的过程：从汉武帝太初三年（公元前102年）立郡至北凉承平十三年（455）的简牍、石刻、写本中，一律都写作“敦煌”；北魏中期至宋初的石刻、写本中大多写作“燉煌”，少数作“敦煌”；唐代有“燉煌郡之印”，用的是从火的“燉”，可见这种写法当时已约定俗成，并被官方所认可。作者指出“燉”其实是“敦”受“煌”影响而类化的增旁俗字，“敦煌”为较早的写法；有人说“燉”为正体，“敦”是其俗写假借，显然是不正确的。又如今天的“葡萄”一词，在敦煌文献中有“蒲萄”“蒲陶”“蒲菊”“蒲桃”“蒲銚”“蒱桃”“莆桃”“浦逃”“浮桃”等多种写法，相关条目的按语从可靠的碑刻和写本文献分析，指出这个词为古大宛语，因为译音用字不同和手写俗讹，所以有多种形式，南北朝时期较早写作“蒲陶”，稍后作“蒲桃”，隋唐以后才开始写作“蒲萄”，宋以后才作“葡萄”，清楚说明了这个词从“蒲陶→蒲桃→蒲萄→葡萄”演变的过程。

编排方式创新。敦煌文献字多俗写，一字异形或一词异形的情况特别丰富，同音别字也触目皆是，识读不易。本词典以字统词，把相关的异体字、假借字、异形词附列在某一主条之下，把不同形的字、词串在一起，形成了异体字、通假字、异形词三种群。如“胭脂”是一种用于化妆和国画的红色颜料，因胭脂的主要原料红蓝花匈奴语译音用字不同，本词典所收的异形词有“烟脂”“烟支”“因支”“燕支”“焉支”等10个，副条与主条的关系一目了然。但每个群的创立是建立在对敦煌文献语言整体全面把握的基础之上的，这就意味着预先对词条大量的整理与比较认同的工作，大大增加了编写的难度和工作量。

词典编写的辛劳确实是外人难以想象的。张涌泉老师说这是他付出心力最多的一部书。本书主编之一，如今已是复旦大学青年长江特聘教授的张小艳老师对此也深有感触，她说：“从2001年跟随张老师读博士开始，阅读写卷、摘录词条、撰写条目的工作一直持续不断地进行着，头上的青丝也熬出了华发。”一部词典见证了她从博士到教授、博士导师成长的历程。中国社会科学院文学研究所副研究员郜同麟，从读博士参与进来也已有十五年之久，他说：“十五年中，至少有三年大年夜张老师都在跟我讨论词条撰写；十五年中，为了确定词义不知和老师、师姐抬了多少杠。”

三 一个条目的修改，可以是一场跨越时空的对话

稿子基础非常好，如何将它打造成精品？出版社提前好几年就 *** 了敦煌学专业的编辑，组建了精干的编辑团队和外审队伍，所有条目一条一条逐字逐句审读，不敢有丝毫懈怠，不放过任何疑问。如“鸿梁”条，原稿引用伯3251号《菩萨蛮》：“昨朝为送行人早，五更未罢至鸡叫。相送过鸿梁，水声堪断肠。”编辑审读时觉得这个“至”字有点奇怪，查阅原卷，字形似乎介于“至”“金”之间，但从文意看应该“金”字更合适。经与作者沟通，原来作者一开始是根据黑白图版录文的，此字原卷略有涂改，写定核检时没有特别注意这一点；进一步复检原件存于法国国家图书馆官方网站的彩色照片，发现此字原卷确实有涂改，从修改痕迹判断，应该是原本错成了“至”，后来又在原字上改作了“金”。这样顺利解决了这个引文疑问，词意也就更加顺畅了。

法藏伯3251号《菩萨蛮》右倒3行有“五更未罢金鸡叫”句，这个“金”字应该是原本错写成“至”，后在原字上改写成了“金”。

又如“倒首”条，原稿释义为：犹“倒产”，生产时婴儿的头后出来。复审提出“倒首”即倒头，就是头先出，婴儿出生时头先出为顺产，与分娩时婴儿脚先出的“倒产”意思应该不一样。为保证释义无误，责编建议作者将引例“从于产门，倒首而出”再仔细推敲一下，根据上下文确定原文究竟是讲顺产还是逆产。作者最后确认这段文字所述为一般的出生，讲的是正常的生产，修改了释义，这样也就避免了一个大的硬伤。

再如“透贝”条。原稿释为“指织成贝状花纹的丝织品”，我们审稿时发现这个释义有些不好理解，怀疑这个“透贝”是否指花纹凸起。编辑 *** 请教了一位蜀绣大师，回答说没听说过这个词。又请教河南科技出版社做手工刺绣书的编辑，回复指出两宋辽金时期，有“透背缎”，但她翻阅手头资料没有找到一个贝壳图案的例子，认为透贝和鹿胎并列，应是一种工艺。她建议找一下《中国古代纺织与印染》这本书以及该书作者赵翰生先生。

看来这个问题确实不简单，我们便将疑问提交主编，作者们随后在群里进行了热烈的讨论。负责写作该条的张小艳老师之前考释文章将“透贝”校作“透背”，后被人引用宋代黄度《尚书说》中的引例反驳，所以原稿接受了反驳意见。敦煌文献中的“透贝”到底是不是传世文献中的“透背”，能不能像《汉语大词典》那样释为正反面都织有花纹的丝织品？作者们连夜进一步查找文献，包括中国丝绸博物馆赵丰先生的文章，根据新材料将释义改成：同“透背”，织成贝状花纹凸起的丝织品。但这个释义能不能定论，有没有出土的图片可以佐证呢？作者又请教中国丝绸博物馆的王乐老师，王老师回复说是一种织物品种，可能与其图案也有关，建议参看一下已有对“鹿胎”的考证。通过请教中国科学院、中国社会科学院、复旦大学、东华大学等单位的七八个专家，包括前面提到的赵翰生老师。作者团队最后修改定稿，确定敦煌写本中“透贝”应该就是传世文献中的“透背”，是指一种绞缬类的丝织品。一个条目的修改，可以是一场跨越时空的对话，其背后凝聚着很多人的智慧，更凝聚着作者的汗水与心血。

伯4515号《金刚般若波罗蜜经》印本末署

几年来编辑们与作者团队密切配合，不厌其烦地打磨书稿，心中只有一个目标：把词典出版好！

除出版社审读外，我们还约请了近代汉语研究专家、宁波大学人文学院周志锋教授通读全稿，付印之前，主编又出面约请多位学有专攻的某一领域的顶尖专家审定部分条目，如长于历史文献、佛教文献的郝春文教授，长于天文历法的邓文宽研究员，长于语法词汇的杨永龙教授，长于文学的伏俊琏教授，长于石窟壁画艺术的赵声良教授等。相当于从不同专业，再一道道把关，确保词典的质量。

《英汉大词典》主编陆谷孙先生说，有志于词典编纂的学人“会从单调、烦琐、繁重、艰辛的劳动中发掘乐趣，寻求报偿。乐趣在于遨游英语语词的海洋，报偿在于翱翔英语文化的天地”。我想潜心大词典编写的作者们一定已经有同样的感受。这部沉甸甸重达十三斤的词典，是作者团队学术智慧和力量的结晶，是敦煌文献语言研究精华的汇总，我们期待人们借着这叶扁舟，在浩瀚的敦煌文献之海航行，与古人进行跨越时空的对话与交流，感知敦煌语言文化乃至中华文化的精髓与魅力。（责编：孙小宁）

澎湃新闻记者 钱成熙

作为国内美食纪录片里的金字招牌，《风味人间》系列又出了最新的第三季《大海小鲜》。与前两季相比，带来更大新鲜感的，是这一季首次从中国海洋与海鲜入手，展现出我们绵长海岸线上靠海吃海的独特文化，打造出中国海鲜风味指南，满足美食爱好者对海鲜食材的好奇心。

《风味人间》海报

当然，与《风味人间》的调性一以贯之的，是要在美食之外，展示当地的独特风光和温暖人情。这一次，剧组也克服了种种困难，勾勒出中国海洋的壮美辽阔，展现一群依海而生的劳动人民的日常生活和鲜活的故事。

渔民查看捕获的龙虾

在刚刚播出的三集中，镜头从东北的辽宁，直抵我国最南端的海南，以及舟山、广东…… 广阔的海洋，不同的环境，相异的文化，既滋养出鲍鱼、佛手螺这些昂贵、珍稀的海鲜，也有像剥皮鱼这样的特产，可以远赴几千里，飞入内地的餐桌。

有趣的是，虽然海鲜常被视为高级食材，但在纪录片中，你既能见到大厨用复杂的方式和昂贵的配料作出来的美味佳肴，也能见到渔民家庭在辛苦劳作一天后，用家常做法料理出的新鲜收获，一家人爱意满满地围坐一桌，充满人间烟火气。

海鲜一样能做家常煲仔饭

而给我们留下最深印象的，也是这些可爱的渔民们。他们或时常潜入冰凉的海水，或要在马上要涨潮的海边悬崖上攀登采集，或是日常生活只能在渔排上度过，和家人常不能团聚。摄制组的镜头对准他们在风浪里的艰辛生活，一起感受海浪的翻滚汹涌。

有时，这部美食纪录片几乎成了“美食动作片”。比如广东珠海东澳岛的渔民阿昌和阿伦，在水流湍急的区域捕获辣螺，摄影师跟随主人公穿梭在水面与海底。为了保证镜头中的完美呈现，摄影师往往要站在“潮起来，浪打过来”最凶险的角度去拍摄。据这一集导演郭安透露：“从渔家借来几根麻绳，并用夹角型的方式把摄影师牢牢拴住，再由其他四个工作人员合力拽住，用四个人的力量来控制绳子……一般像这种复杂的水下拍摄，会反反复复的尝试几个小时之久”。而最终呈现出的画面，也让屏幕前的观众为之惊叹：“巨浪仿佛直接拍打在我的脸上”。

艰辛中出海

出海的艰辛，也使得捕获的滋味更甜。镜头里有辛苦，也有渔民的善良、乐观、豁达。尽管生活里有起起伏伏、风雨波折，但他们对家人的爱与耐心，对生活的满满热情，都令观者动容。

一天的辛劳在家庭欢聚中消失

澎湃新闻-私家地理专访《风味人间3：大海小鲜》的总导演李勇，听听拍摄背后的故事。

澎湃新闻：在经历前两季的世界视角后，这次为何要专注拍摄中国的海洋？

李勇：《风味人间》前两季也都涉及过许多海鲜题材的故事。之一季台湾小伙子镖旗鱼的故事，自播出后就一直被人们称道，甚至让许多观众联想到《老人与海》。

大海的慷慨、宽厚，滋养万物、亘古不变，日复一日起伏涨落，满足人类的温饱。对土地，对大海，我们都是同样的深爱。所以，拍摄海洋和海鲜主题的想法，已经是多年的念头。在《风味人间》第二季的 *** 过程中，这个想法逐渐成型。

渔民踏浪出海

澎湃新闻：除了题材的变化，《风味人间》第三季在表现形式上有什么创新？

李勇：首先，希望更轻松、更轻盈。在这一季开拍之初，就希望能以更加松弛的拍摄状态，呈现主人公的生活和内心，所以会采用跟之前稍有不同的拍摄手法。比如，以前我们会隐藏起摄影机的存在，这一季我们有意识地凸显出摄影机和摄制组的在场，让摄制组成员跟故事中的人物有交谈，也把摄制组成员的声音放入进来。我们不再做旁观者，愿意主人公把个人特点和内心的想法表现出来。

海南万宁渔民许环明的女儿说父亲是英雄

其次，我们让拍摄的人物更勇敢和有信心地在镜头面前讲话。语言是非常有魅力的，中国有如此悠久的历史，南北东西的跨度如此辽远，语言不仅跟地域地理相关，跟历史传统相关，同时也是人物表达内心、性情、情绪的重要手段。所以这一季，我们更加重视人物的语言，希望通过语言，把地域和人物的气质表现得更生动。

第三，不刻意追求完美，有意地露出生活的毛边和细小的瑕疵，让生活更有质感。

第四，特意增加孩子的内容。因为每一代人对待海洋，将是留给孩子们的未来。我们应该把一个美丽健康的海洋，像传递最宝贵的遗产一样亲手交给我们的孩子。人类的祖先曾经心怀敬畏和感恩，克制地对待海洋，这是祖先留给我们的财富，也许我们应该采取相同的态度。

对地理感兴趣的渔家孩子林本本

第五，这次我们每一集都增加了一处风味城市或风味地域的小段落，希望在简短的时间里，把这个城市或地域的风情、当地人的气质表现一二。

夜幕下的重庆码头

最后，我们花了非常大的力气去寻找传统的、行将消失的捕捞手段。比如，我们发现盘锦居然还有帆船捕捞，葫芦岛有骡车下海，山东有高跷罾网捞虾，浙东有命悬一线、徒手攀岩的采集，海南有古朴的手拖大网，这些都是古老传统而且依然在生活中存在的劳作方式，给了我们很多惊喜。

这一季也用了相当的笔墨去表现当下的生活和心理。现代生活给人们带来的影响和压力，没有一个人可以逃开。我们甚至能在孤岛的一对年轻父母身上，感受到跟一线城市的父母毫无二致的育儿焦虑。时代的印记，也会在节目里所表现。

翻滚汹涌的海浪

澎湃新闻：我国的海岸线这么长，有1.8万公里的大陆海岸线和1.4万公里的岛屿海岸线，海鲜的种类和食用方式也数不胜数，纪录片是怎样挖掘和选择的呢？

李勇：最本质的是，我们始终坚持美食的在地性，重视传统的生活方式和捕捞手段。其实，《风味人间》节目组一直表达对传统的敬意，这次也是一次充满感情的回望。

现代的社会追求的是效率和速度，这恰好是许多传统捕捞方式不具备的。后者在快速地消失，图书报刊和 *** 上的一些传统手段，我们去实地考察，发现很多已经不复存在，依然在生活中鲜活存在的，少之又少。我们想留下一份影像志，让人们看见，我们的先辈曾经有过怎样的生活。

除了从劳作方式的角度去寻找传统的、可视性强的美食故事，从食物本身上，我们也进行了尝试。跟之前的两季不同，这一季的题材范围收得非常窄，只在中国取材，而且只局限于海鲜取材。从选择上，自由度是被大大地限制了。选材上，我们会有一些标准。

首先要是根植于地域和生活。一方水土一方人，靠水吃水，在地性是必须坚持的。同时又不能脱离开人们的生活，这种食材要跟人物的生活相关，是人物的生存所需、立身之本，是他们身上衣裳口中食的来源。

龙虾是深受喜爱的食材

其次，种类繁多，大众食物与区域食物兼顾。从食物丰富度上，这一次拍摄既有广泛分布的，也有特别小众的：比如既有鱼、虾、蟹、贝、螺等广泛分布的、大众熟知的海鲜，也有海肠、沙虫、明太鱼、佛手螺这些地域性特别强的食材。

来之不易的佛手螺

第三，立足平民食物，表现烟火人间。海鲜在中国传统中的认知里，是较为高端的食材，所以会有生猛海鲜的说法。但深入去看会发现，许多海鲜食材是廉价亲民的，更是海边人家离不开的日常食物。我们立足于表现这些烟火气十足的食物。

第四，除了着重表现渔家人喜欢的家常做法，也会花一些篇幅表现很有中国特色的传统烹饪。比如鲍鱼，在中国的饮食传统中，干鲍有海味至尊的称号，它的加工 *** 十分繁琐，烹饪过程也需要悉心呵护，厨师如果没有高超的手段和技艺很难胜任。再比如海参，本身味道单薄，需要借用其他食材来为其赋味，做好它也十分考验厨师的功力。

软嫩新鲜的鲍鱼

海鲜食材激发厨师的智慧和灵感，比如海蜇里子，厨师将其炙烫熟，加葱花芫荽，再裹进面饼吃，这样的创新吃法生动有趣。比如佛手螺，渔家人喜欢简单烹烧，几分钟就出锅；大厨可能动用奇思妙想和多种手段，给它内外赋味。这些差异性，或许不存在高低之分，只是希望展现更食物的美好与多样性。

澎湃新闻：在这一季的拍摄中，您对哪道美食或哪位主人公印象深刻？

李勇：很多。金鲟、带鱼、炮弹鱼、蚶子、龙虾、干鲍、海参、虾酱、鱼露、鱼饺、海蜇等等。

人物也有很多印象深刻的：比如一年300多天在远海漂泊的钓带鱼的船员、浙东沿海攀上绝壁摘取佛手螺的几位阿姨、辽宁葫芦岛心怀江湖浪漫的挖蚶人、盘锦用古老帆船捞虾的李大爷、山东烟台俏皮可爱的海猛子王老汉、山东崂山捞海蜇的恩爱夫妻、20多年风雨一程的旅顺捕蟹人田姐、福州小饭馆的厨师阿胖等等。

夕阳下的海岸

澎湃新闻：纪录片中有许多和渔民一起风里来浪里去的镜头，拍摄中遇到过险境或挑战吗？

李勇：在海上拍摄到处都有潜在的危险。大海是动荡不安的地方，不只是在船上可能有危险，湿滑的礁石上、台风、阴雨天，都有可能带来危险。任何疏忽和意外都事关重大，甚至关系生命的安危。

点点渔船点缀港湾

海上拍摄还常常带来晕船。我们的导演、摄影师、录音师、助理，几乎都经历过不同程度的晕船。有时候摄影师只能吐一会，然后再坚持去拍一会，随后又去吐。最痛苦的一次是拍摄远洋捕捞，从码头到拍摄的海域，距离有500多公里，船要开40多个小时，光来回的路途就要坐4天4夜的船。我们是坐渔民的运输船，柴油味重，空间狭窄，每天几乎所有人都吐。当时的摄影助理从出发到重新回到码头，晕船最严重，9天9夜，几乎没吃任何东西，每天躺在船舱里起不来。我们觉得难以忍受的痛苦，是远洋捕捞的船员们一年300多天的日常。他们为了家人，为了生计，在海上常年漂泊，一天一天重复着相同的劳作。我也被他们的坚忍、善意和笃定的眼神，深深地感动了。

渔民在艰难地拉网

还有，拍摄海洋题材会受到潮汐、季节的巨大限制。能否出海全看风浪大小和潮汐起落的时间。在大自然面前，这些都不是可以商量的。拍摄的时间、光线、角度，都会受到影响。

海洋生物的出现也是不可确定的事。每年情况都不太一致，出现的时间，能存在多久，都捉摸不定。另外，海水的清澈程度、风浪大小，都直接影响到画面呈现。比如山东日照虾皮的故事，摄制组等了很久，水清的时候没有虾，有虾的时候，海水又十分浑浊，风浪中的水下拍摄，能见度极低。青岛海蜇的拍摄也遇到相似的问题。有些拍摄只能多次前往，甚至整个故事被迫取消。虽然大家都饱受煎熬，也尽心尽力，但还是留下一些遗憾。这些都是跟在陆地拍摄相比，更频繁出现的困难。

责任编辑：徐颖

校对：刘威

12月18日，诗人、散文家杨清茨书画艺术研讨会暨书画展在北京湖南大厦举办。活动由中国文联《中国文艺家》杂志社、中国社会主义文艺学会、中贝文化旅游发展委员会、教育部中国教育发展战略学会传统文化专业委员会、中华诗词发展基金会、中国中学生报、中国冠军香榧集团联合主办。中国文联、中国作协、教育部、贝宁使馆等部门及央视等文化传媒机构共四十多人参加了活动。

诗人、散文家杨清茨书画艺术研讨会现场。

杨清茨生于江南，少女时代随父迁居湘楚。自幼喜爱琴诗书画等传统文化，是一位具有书画造诣的作家和诗人。现任中国社会主义文艺学会书画院副院长、紫砂艺术研究院院长及非洲多国文化旅游发展顾问及文化旅游发展委员会主席。杨清茨近年师从老一辈诗人贺敬之先生，深得大师精髓。尤其是贺敬之老人以服务时代和人民为己任的精神，成为杨清茨走文化艺术之路的指路明灯。多年来，杨清茨牢记文学前辈嘱托，深入生活，向群众学习，捕捉时代脉动，创作出大量的诗歌、散文和音乐诗剧及书画作品，成为饶有成就的中青年文艺家代表。在武汉疫情最危急的关头，杨清茨在《 *** 报》《光明日报》《诗刊》等报刊杂志发表大量诗歌， *** 为抗疫军民鼓劲，为华夏儿女祈福。举办书画展和研讨活动，既是杨清茨作为文艺家协力脱贫攻坚、防疫抗疫作为的延续，也是文联、作协等领域动员广大文艺工作者用文艺形式鼓舞士气、弘扬正气的一次积极行动。

中国关工委常务副主任、书法家胡振民致辞。

教育部 *** 委副主任、知名教育家刘延申致辞。

《诗刊》社主编李少君致辞。

贝宁共和国驻华大使致辞。

当代著名诗人、剧作家，原中宣部副部长，文化部部长贺敬之先生，原中宣部副部长、中国文学艺术界联合会第十届荣誉委员、现任中国关工委常务副主任胡振民，中国书法家协会主席、全国政协书画室副主任苏士澍，将军书画院荣誉院长葛焕标中将，原国家宗教事务管理局副局长、全国政协委员杨同祥先生，中国侨联副主席程学源先生，中央国家机关书法家协会主席团成员、中国电子书画协会主席、书法家、北京市昌平区副区长李瑞涛，中国工程院院士、清华大学教授王玉明先生等特别为本次活动题词。

《中国文艺家》杂志社总编向阳致辞。

《 *** 报》文化部主任，著名军旅作家刘笑伟发言。

著名诗人、评论家甘周发言。

原中宣部副部长，现任中国关工委常务副主任、书法家胡振民在活动开幕式上进行致辞。将军书画研究院院长葛焕标中将，教育部 *** 委副主任、全球知名教育家刘延申，中国工程院院士、清华大学教授、诗人王玉明，《诗刊》主编李少君，中国诗歌学会党支部书记王山，贝宁共和国驻华大使和九国公使西蒙·皮埃尔·阿多韦兰德，《作家出版社》总编张亚丽，《 *** 报》文化部主任、著名军旅作家刘笑伟，著名军旅作家、书法家丁小炜，《中国文艺家》主编向阳，著名诗人、评论家甘周，以及诗歌界、书画界等众多嘉宾出席活动，并在研讨会上致辞和发表评论，对杨清茨书画艺术创作给予高度赞扬。

诗人、散文家杨清茨致感谢词。

胡振民在致辞中首先回顾了2020年不平凡的历程。他说，2020年是中国乃至人类史上永远需要铭记的一年。这一年，新冠病毒在全球肆虐，给全人类带来深重的影响，人类的生命遭遇威胁，世界经济遭受重创，国际政治和安全因此变得波谲云诡。面对错综复杂的国际形势、艰巨繁重的国内改革发展稳定任务，特别是新冠肺炎疫情的严重冲击，以 *** 为核心的党中央，团结带领全党和全国各族人民，战胜各种风险和挑战，乘风破浪，砥砺前进，在世界一片灰暗的阴霾中，我们的国家以其强大的制度优势和内生力，最早经受了疫情的挑战，最早遏制了病毒的蔓延，最早实现了复工复产。在历史性的挑战中，中国人民在中国 *** 的领导下，举国团结，万众一心，显示出道路、制度、文化的充分自信和优势。面对人类的历史性挑战，中国 *** 和中国 *** 交出了一份人民满意、世界瞩目的答卷。这一年，也是我国的十三五计划胜利收官和之一个百年奋斗目标即将胜利实现的一年，困扰中华民族几千年绝对贫困问题得到历史性的解决，全面建成小康社会胜利在望，全面建设社会主义现代化国家新征程即将开启，这将是人类史上的奇迹，也是中华民族伟大复兴历程中的重要里程碑。生在这样一个伟大的国度，处于这样一个伟大的时代，我们没有理由不 *** 满怀，去放歌，去泼墨，颂扬我们民族和时代的精神！与此同时以表现民族精神和时代精神为己任的文化艺术家也在接受时代的考验。

杨清茨书画作品。

胡振民在致辞中高度赞扬了杨清茨情系时代、服务人民的新时代文艺家精神。他说，杨清茨女士，是当代中国文艺界大力弘扬民族精神和时代精神的优秀代表，她不仅诗书画俱佳，更是以大爱之心和深厚情怀著称。在武汉最早遭遇疫情冲击的关头，杨清茨以诗人的 *** 和透彻，在报纸上发表声援武汉、激励抗疫将士的长诗，表达了一位优秀青年艺术家的大爱情怀。时值2020年岁尾和2021年来临之际，更要传播中国价值观念，体现中华文化精神，反映中国人民追求、思想性、艺术性有机统一的优秀作品，杨清茨泼墨抒怀，以书画表达她对时代、祖国和人民的祝福。于是，在各界有识之士的共同期盼和支持中，杨清茨书画艺术展评会应运而生。

在评论杨清茨艺术创作风格时胡振民介绍说，杨清茨女士品若梅花香在骨，人如秋水玉为神。她的诗歌和书画，亦如其人，朴实，细腻，自然，真切，淡雅，不矫揉造作，不虚张声势，如同梅花的幽香，沁人肺腑，耐人寻味。这种文风和精神一直贯穿在她的笔墨间。能够看出，她的作品，从诗歌到书画，不是为了技法而技法，而是随着情感和爱意的自然的流淌，而自然的呈现。这一切使我们感受到了一股清新的风。希望杨清茨的艺术创作同时能够为下一代艺术教育做出贡献。

杨清茨书画作品。

研讨会上，与会领导、专家、学者和媒体代表纷纷发言，就杨清茨书画艺术创作思想、艺术风格等发表了评论。他们共同希望杨清茨在艺术创作上取得更大成就，为讴歌时代和人民做出新的贡献。

诗人、作家杨清茨最后用一段流利的英语表达了对各位与会嘉宾及贝宁驻华大使（兼九国公使）西蒙·皮埃尔·阿多韦兰德先生的感谢。

研讨会后，与会人员参观了杨清茨书画展。

本文图片均由研讨会主办方提供

（李宜蒙）

来源： 光明网

来源文献：国家肿瘤质控中心乳腺癌专家委员会, 中国抗癌协会乳腺癌专业委员会, 中国抗癌协会肿瘤药物临床研究专业委员会. 中国晚期乳腺癌规范诊疗指南（2022版）. 中华肿瘤杂志, 2022, 44(12):1262-1287.

DOI: 10.3760/cma.j.cn112-00680

PDF下载链接：https://share.weiyun.com/gnAjX3dx

摘 要

乳腺癌是全球女性最常见的恶性肿瘤，2020年中国乳腺癌新发病例41.6万例，死亡病例约11.7万例。在每年新发乳腺癌患者中，约3%～10%的患者在确诊时即有远处转移。早期患者中约有30%可发展为晚期乳腺癌，晚期乳腺癌患者5年生存率仅为20%，中位总生存时间为2～3年。晚期乳腺癌虽难以治愈，但可通过应用新型治疗药物、优化治疗模式等 *** 来缓解临床症状，改善生活质量，进一步延长生存时间，以期达到长期带瘤生存的目的。晚期乳腺癌患者治疗方案的选择非常重要，且因为一、二线解救治疗后缺乏标准治疗方案，中国乳腺癌诊疗专家组根据国内外乳腺癌研究进展、真实世界临床数据更新，进行认真分析、讨论和总结，对不可手术的局部晚期和复发或转移性乳腺癌诊断、治疗及预后等方面在2020版基础上进行更新，制定了中国晚期乳腺癌规范诊疗指南（2022版），以供临床医师参考。

【关键词】乳腺肿瘤；诊断；治疗；指南

晚期乳腺癌包括局部晚期乳腺癌和复发或转移性乳腺癌。局部晚期乳腺癌通常包括可行根治性手术的部分ⅡB期（T3N0M0）和ⅢA期（T3N1M0）乳腺癌以及难以行根治性手术的皮肤、胸壁或区域淋巴结受累的ⅢB、ⅢC期乳腺癌。本指南中的局部晚期乳腺癌仅针对初始不可手术、尚未出现远处转移的ⅢB、ⅢC期乳腺癌。

晚期乳腺癌的治疗方案选择需综合考虑多种因素，且一、二线治疗后常缺乏标准治疗方案，故如何帮助患者选择合适的治疗方案，是每一位肿瘤科医师所面临的挑战。晚期乳腺癌患者的中位总生存时间为2～3年，不同分子亚型患者的生存时间有所不同。近年来，各个分子亚型中均涌现出一些新型抗肿瘤药物，如细胞周期蛋白依赖性激酶（cyclin-dependentkinase, CDK）4/6抑制剂、抗体偶联（antibody-drugconjugates,ADC）药物等，晚期乳腺癌的治疗格局也在不断演变及更新。2022年，在国家肿瘤质控中心乳腺癌专家委员会、中国抗癌协会乳腺癌专业委员会和中国抗癌协会肿瘤药物临床研究专业委员会的倡导下，国内从事乳腺癌内科、外科、放疗、影像、病理等诊断及治疗领域的专家在2020版基础上更新了《中国晚期乳腺癌规范诊疗指南（2022版）》。本指南所采用的证据级别和推荐级别如表1所示。需要指出的是，本指南仅提供在中国范围内的应用诊疗建议，晚期乳腺癌的治疗较为复杂，在此基础上，各级医疗机构可能需要结合当地情况、药物可及性及患者的个体差异等，予以多学科、个体化的综合治疗。

一 总则

乳腺癌是严重威胁女性健康的之一大恶性肿瘤。2020年中国乳腺癌新发病例41.6万例，死亡病例约11.7万例。在每年新发病例中，约3%～10%的患者在确诊时即有远处转移。早期患者中，约30％最终发展为晚期乳腺癌，晚期乳腺癌患者5年生存率仅为20%。晚期乳腺癌是乳腺癌发展的特殊阶段，在治疗选择和疗效方面均具有自身的特点。与此同时，晚期乳腺癌患者还面临来自疾病本身、心理和经济等多方面的压力。

在晚期乳腺癌患者的诊疗和管理方面，需注意以下几点：（1）多学科（包括肿瘤内科、放疗科、外科、影像科、病理科、妇科、介入治疗科、营养科、肿瘤心理治疗科、姑息治疗科等）参与非常重要，适当的心理关怀、支持治疗和症状相关的干预应作为常规；应以患者为中心，注重全方位、全生命周期的“两全”健康管理体系。（2）确诊为晚期乳腺癌后，医护需同患者共同讨论未来的治疗和护理目标；谈话时避免过于专业的术语，同时尊重患者的隐私和文化差异，并尽可能提供文字信息。（3）选择治疗方案时，应遵循个体化原则，平衡生存时间和生活质量，综合考虑患者意愿、经济承受能力等，尽可能鼓励患者家属一同参与商讨。（4）患者的主观感受往往反映了症状的严重程度，也反映出治疗对患者生活质量的影响，因此，应注重患者报告结局，准确收集这些信息并结合其他临床评估 *** ，鼓励患者参与记录并报告症状；除治疗不良反应外，其他方面如疼痛、恐惧肿瘤进展、记忆力下降、睡眠不足等也会对患者生活质量带来严重影响，因此也需关注患者在家庭护理、基础治疗措施、工作和社会融入等方面的需求。（5）指南中纳入了国内尚未上市或未获批的治疗药物，在临床实践中需与患者充分沟通后方可使用此类药物。（6）鼓励患者参与设计良好的高质量临床试验。晚期乳腺癌的管理总则见表2。

二 晚期乳腺癌肿瘤评估原则

对于复发转移患者，首要原则为鼓励进行转移灶的再次活检以重新评估病理状态［如雌激素受体（estrogenreceptor, ER）、孕激素受体（progesteronereceptor, PR）、人表皮生长因子受体2（humanepidermal growth factor receptor 2, HER-2）状态］，尤其是在首次诊断转移时。

诊断分期相关检查至少应包括病史、体格检查、实验室检查（如血常规、肝肾功能、肿瘤标志物）和影像学检查。如准备行曲妥珠单抗、帕妥珠单抗等治疗，还应行心功能检查（如超声心动图检查）等。

影像学检查包括胸部增强CT、腹部超声［必要时行腹部增强CT或磁共振成像(magneticresonance imaging, MRI)］、骨扫描、正电子发射计算机断层扫描（positronemission tomography/computed tomography,PET-CT）等。对于长期疾病稳定或完全缓解的晚期乳腺癌患者，可以选择每年进行 *** 影像学检查。对于常用的影像学检查（如CT和MRI）无法准确评估病变的患者，当需要明确是否复发或是否为多发病灶时可考虑选择PET-CT。由于目前缺乏高级别证据的支持，不推荐PET-CT作为常规检查。有明显头部相关症状或体征的患者应接受头部影像学检查，包括头部MRI或CT（首选增强MRI）。无头部相关症状的患者，不推荐常规接受头部影像学检查。HER-2阳性和三阴性乳腺癌患者脑转移发生率较高，需要更仔细地询问症状和检查体征，一旦怀疑脑转移，应及时进行头部影像学检查。

骨扫描是常用的骨转移初筛 *** ，灵敏度较高，但特异度较低，无法区分成骨性和溶骨性病变，因此，骨转移诊断应进行CT（骨窗）或X线摄片进一步确定有无骨质破坏，分清是成骨转移还是溶骨转移，了解骨破坏的严重程度等。MRI灵敏度高，对软组织具有很高的分辨率，怀疑脊椎转移瘤时优先推荐MRI有助于判断病变与脊髓的关系。PET-CT在骨转移诊断中具有较高的灵敏度和特异度，但其价格较贵、辐射剂量较大，目前临床不作为筛查骨转移的常规推荐，当其结果可能影响临床治疗策略时可选择使用。骨活检为有创检查，当临床与影像学表现不符、或常规影像学检查难以明确病变性质时，建议针对可疑部位行骨活检以明确是否存在骨转移。此外，骨转移病灶活检受到脱钙影响，对受体状态存在干扰，判断分子分型时需要谨慎，应结合患者既往病史等情况综合考虑。

疗效评价方面，对于溶骨性病灶或溶骨性成骨性混合病变，如果存在可以通过CT或MRI测量的软组织部分，则可视为可测量病灶。除此之外，单纯骨病变视为不可测量病灶，影像学判断疗效比较困难。目前临床主要结合患者的CT或MRI影像以及临床情况综合判断疗效，通过观察病灶密度（CT）、大小和数量的变化等方面来评估，对于骨转移灶进展的判断需要谨慎。骨扫描对于溶骨性病变治疗后的修复可能显示为闪烁现象或活性增加，从而被误诊为疾病进展；PET-CT在骨转移瘤的疗效评价方面优于CT及骨扫描，但其实践操作缺乏可重复性、缺乏被广泛接受的评估标准；目前骨扫描和PET-CT均不常规推荐单独用于骨转移的疗效评估。

建议遵循实体肿瘤临床疗效评价标准1.1版进行疗效评估。如果患者仅存在不可测量病灶，如不可测量的骨转移病灶、癌性淋巴管炎、胸腔积液等，则需要结合患者症状、实验室检查、肿瘤标志物和影像学表现等进行综合评估，避免仅依据影像学结果而忽视患者的主诉，或仅依据肿瘤标志物变化即进行主观判断。

肿瘤标志物是评价治疗反应的辅助指标，其动态变化能够协助疗效评价，在缺少可测量病灶时意义更加重要。晚期乳腺癌治疗过程中肿瘤标志物持续上升可能是肿瘤进展的早期表现，应结合同期影像学检查以明确是否需要更改治疗方案。肿瘤标志物的单纯升高不能作为更改治疗方案的依据，建议动态观察，1～2个月后再次复查。

内分泌治疗的疗效评价间隔时间应该为2～3个月，化疗的疗效评价间隔时间应该为2～3个周期。对于不同治疗的具体评价间隔还应综合考虑疾病进展速度、转移部位和范围以及治疗方式来决定。对于疾病进展迅速的患者，应考虑缩短疗效评价间隔时间。部分情况下，如疾病进展相对缓慢，可以考虑适当延长疗效评价间隔时间。如果怀疑疾病进展或出现明显疾病相关症状，应及时采取进一步检查。在进行影像学检查的同时，应详细记录病史和体格检查的情况。晚期乳腺癌肿瘤评估原则见表3。

三 晚期乳腺癌治疗基本原则

多数晚期乳腺癌是难以治愈的，治疗目的是在保证患者生活质量的基础上，控制肿瘤、减轻症状、延长生存。近年来，随着对乳腺癌分子分型认识的不断深入，新型抗肿瘤药物的研发和临床应用，晚期乳腺癌的治疗格局也在不断改写。然而，根据分子亚型进行分类治疗仍然是总体原则。

治疗选择应考虑激素受体（hormonereceptor,HR）和HER-2状态、既往治疗情况（疗效、不良反应、耐受性等）、无病间期、肿瘤负荷（转移部位和数量）、年龄、一般状态、月经状况、合并症等因素，在相关靶向药物临床可及的情况下建议明确磷脂酰肌醇-4,5-二磷酸3-激酶催化亚基α（phosphatidylinositol-4,5-bisphosphate3-kinase catalytic subunit alpha, PIK3CA）、程序性死亡受体配体1（programmedcell death-ligand 1, PD-L1）、胚系乳腺癌易感基因（germlinebreast cancer susceptibility genes,gBRCA）状态、微卫星不稳定性和肿瘤突变负荷等以指导治疗。并应根据患者症状严重程度、是否有快速控制疾病和（或）症状的需求以及患者的社会、经济和心理因素做出调整。当原发灶和转移灶病理或分子检测结果不一致时，目前尚无定论应以原发灶还是转移灶检测结果制定治疗决策。建议以转移灶的检测结果作为治疗的主要依据；对于既往接受过内分泌治疗或抗HER-2治疗、转移灶HR或HER-2转阴的患者，应结合既往治疗、转移灶治疗的敏感性以及患者病情综合考虑。

1.局部复发乳腺癌：局部复发乳腺癌应尽可能选择局部根治性治疗，包括乳腺切除术、再次保乳术等，术后根据复 *** 况、既往放疗剂量和部位决定是否局部放疗。达到根治性治疗的患者应积极开展全身治疗，具体方案在结合既往治疗史的基础上可参考辅助或新辅助治疗方案。无法达到根治性治疗的患者，全身治疗仍应作为主要治疗手段，对于急需缓解症状或解除并发症的患者，可联合局部治疗。

2.初诊Ⅳ期乳腺癌：对于初诊Ⅳ期乳腺癌患者切除原发病灶是否能够获益尚有争论。目前证据表明，除单纯骨转移患者可能获得生存延长外，其他晚期乳腺癌患者切除原发肿瘤尚未见到明确的生存获益。然而，在转移负荷较小，系统治疗有效的情况下，也可以考虑在特定的患者中实行姑息性手术，尤其是以改善生活质量为目的时，且始终应将患者的倾向纳入考量之中。目前证据主要来自回顾性研究，而几项小规模前瞻性临床试验的结论并不一致，最终结果还有待高质量的前瞻性临床试验进一步证实。放疗是局部治疗的重要手段，应重视放疗在晚期乳腺癌局部治疗中的作用。

3.寡转移乳腺癌：对于寡转移乳腺癌患者的治疗，目前证据有限。小样本研究提示，对于存在≤3个转移灶并且局限在1个器官的乳腺癌患者，与单纯系统性治疗相比，系统性治疗联合手术切除转移灶可以改善患者的无进展生存时间（progression-freesurvival, PFS）和总生存时间（overallsurvival, OS），无病生存时间≥2年、只有1个转移灶或HR阳性的患者更倾向于从手术中获益。

4.HER-2低表达乳腺癌：近期公布的DESTINY-Breast04等临床研究数据显示，HER-2低表达患者能够从新型ADC药物治疗中获益。对于既往定义为HER-2阴性的患者，需要明确是否存在HER-2低表达状态，为后续治疗提供更多选择。考虑HER-2低表达异质性，对于可获取的多发转移灶病变建议多点活检进行HER-2低表达检测。目前，HER-2低表达定义为HER-2免疫组织化学检测1+，或2+且原位杂交检测为阴性，随着临床研究的进展，该定义可能还会出现相应变化。中国多中心病理数据提示，中国乳腺癌患者中54%为HER-2低表达。

5.高龄乳腺癌：高龄患者应根据个体情况尽量给予合理、有效的抗肿瘤治疗，对于年轻患者应避免给予过度的抗肿瘤治疗。

晚期乳腺癌治疗基本原则见表4。

四 不可手术局部晚期乳腺癌的治疗

约20％的乳腺癌在首诊时为非远处转移性局部晚期乳腺癌。本指南中的局部晚期乳腺癌仅针对初始不可手术、尚未出现远处转移的ⅢB、ⅢC期乳腺癌。

开始治疗前，应行穿刺活检，进行组织病理学检测，包括ER、PR、HER-2、Ki-67、PD-L1等，尽可能检测PIK3CA、BRCA等突变情况以协助制定治疗方案。局部晚期乳腺癌存在高远处转移风险，开始全身治疗前建议评估分期，包括病史、体格检查、实验室检查、乳腺X线（超声或MRI）、胸腹部影像学检查、骨扫描，也可选择行PET-CT。

有条件的医院推荐多学科综合治疗（全身治疗、手术、放疗），其中，全身治疗应为初始治疗。

对于可能创造根治性手术机会的局部晚期患者，应积极采用新辅助治疗策略：（1）HER-2阳性患者推荐曲妥珠单抗和帕妥珠单抗联合化疗，具体化疗方案可考虑多西他赛，或多西他赛联合卡铂，或蔥环联合紫杉类药物的方案。在初始全身治疗后，达到根治性手术切除的患者，术后可继续使用曲妥珠单抗为基础的辅助抗HER-2治疗至1年；对于未达到病理完全缓解的患者，亦可考虑换用曲妥珠单抗-美坦新偶联物（T-DM1）的辅助治疗至1年。（2）HR阳性患者，优选含蒽环和（或）紫杉类药物的方案。（3）三阴性患者，优选蒽环、紫杉类药物为基础的方案。在特殊情况下，部分患者可联合铂类、贝伐珠单抗或帕博利珠单抗等其他药物。

经评估即使新辅助治疗后仍不能达到根治性治疗的患者，参考转移性乳腺癌的全身治疗策略。

经全身治疗后，转变为可手术的乳腺癌患者，如无法行保乳术，全乳切除加腋窝淋巴结清扫仍然是标准的手术方式。若全身治疗或局部放疗后，仍无法手术，不推荐常规行姑息性 *** 切除，除非手术可改善总体生活质量。

对于不可手术的炎性乳腺癌，总体治疗原则与非炎性局部晚期乳腺癌一致，首选全身治疗；在全身治疗有效后，推荐行全乳切除术联合腋窝淋巴结清扫，一般不推荐保乳手术；在多学科团队具备充分技术能力的前提下，结合患者意愿，可考虑自体组织皮瓣即刻 *** 重建手术。即使在全身治疗获得病理完全缓解的情况下，亦应行局部区域放疗（胸壁和淋巴引流区）。

不可手术局部晚期乳腺癌的治疗原则见表5。

五 晚期乳腺癌化疗原则

化疗仍是晚期乳腺癌不可或缺的传统治疗 *** 。制定化疗方案时应充分考虑患者的意愿及疾病的不可治愈性，平衡生活质量和生存时间。在疾病发展的不同阶段合理选择单药或联合化疗。

优先选择化疗的指征包括ER和PR阴性；HER-2阳性；术后无病生存时间较短（＜2年）；肿瘤发展较快，症状明显；广泛内脏转移；ER和（或）PR阳性，无法从内分泌治疗中获益。

晚期乳腺癌化疗首选单药化疗，尤其是在以下几种状况时：肿瘤发展相对缓慢；肿瘤负荷较小；无明显临床症状；老年患者；合并症较多、耐受性较差。对于病情进展迅速、症状明显、肿瘤负荷较大或存在内脏危象需要迅速缓解症状、控制疾病进展的耐受性较好的患者，优选联合化疗。方案选择应结合既往辅助治疗方案、无病间期、患者一般状态和经济条件等因素综合考量。既往未使用过化疗者（包括辅助化疗），首选蒽环类和（或）紫杉类药物为基础的方案。蒽环类药物治疗失败或接近达到累积剂量，并且既往未使用过紫杉类药物的转移性乳腺癌患者，优先选择紫杉类药物为基础的方案或紫杉类单药方案。辅助治疗阶段曾应用过紫杉类药物，且末次用药与疾病复发的间隔时间＞1年者，可以再次使用紫杉类药物。在其他药物的选择中，优选辅助治疗和解救治疗阶段未用过的药物。

荟萃分析表明，延长一线化疗持续时间能够延长疾病控制时间，并可能延长OS。因此，一线治疗可持续应用直至疾病进展或出现不可耐受的不良反应，也可考虑单药维持治疗。联合化疗有效之后的单药维持治疗可根据患者的不良反应和耐受情况，选用原联合方案中的1种药物进行维持，优先考虑选择使用方便、耐受性好的药物。对不能耐受维持化疗的患者，也可以停药休息，定期监测病情变化，疾病再次进展后开始新的治疗。节拍化疗对于不需要快速达到肿瘤缓解的患者是一种良好的治疗选择，该方案注重改善患者的生活质量，可选方案包括口服的环磷酰胺、依托泊苷、卡培他滨或长春瑞滨等。

HR阳性乳腺癌患者化疗有效之后，维持治疗采用化疗或内分泌±靶向治疗都是合理的选择。有研究显示，对于至少4周期化疗后未进展的患者，内分泌维持治疗较化疗维持可以带来PFS和OS获益，尤其是内分泌敏感或无内脏转移的患者。一项Ⅱ期研究显示，一线4～8个周期化疗后获得疾病控制的绝经后患者，后续内分泌维持治疗也是一个合理的选择。蒽环类药物和曲妥珠单抗均具有心脏不良反应，应避免同时应用蔥环类药物联合曲妥珠单抗。对于三阴性晚期乳腺癌患者，化疗仍是主要的治疗手段，参考本指南三阴性晚期乳腺癌的治疗部分。一线化疗进展后，可根据患者的耐受性、病变范围、既往治疗的疗效和不良反应，个体化地选择无交叉耐药的单药或联合方案。对既往治疗有效、疾病控制时间较长的药物，后线治疗仍然可以考虑再次应用。对多线化疗失败的患者无标准治疗，鼓励患者参加新药临床试验或对症支持治疗。

晚期乳腺癌化疗原则见表6。

六 HR阳性HER-2阴性晚期乳腺癌的治疗

（一）治疗原则

对于HR阳性HER-2阴性的晚期乳腺癌，不伴内脏危象的患者应该优先选择CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗。肿瘤迅速进展、内脏转移广泛或症状明显、存在内脏危象、需要快速减轻肿瘤负荷的患者应用CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗的数据有限，应先给予化疗等起效更快的治疗。

内脏危象指通过症状、体征、实验室检查、疾病迅速进展来评估的严重脏器功能异常。内脏危象并非指单纯的内脏转移，而是指重要的器官损害需要快速有效的治疗以控制疾病进展，尤其是进展后就失去进一步治疗机会的情况。以下几种情况均属于内脏危象：（1）肺部癌性淋巴管炎，静息状态下需要吸氧；（2）静息时呼吸困难加重，胸腔积液引流不能缓解；（3）弥漫肝转移并且胆红素≥1.5倍正常值上限（无胆道梗阻的情况下）；（4）广泛的骨髓转移；（5）脑膜转移；（6）有症状的脑实质转移。

内分泌治疗方案的选择需判断患者对内分泌治疗的敏感性，根据既往内分泌治疗的情况可分为以下几种：（1）未接受内分泌治疗：由于既往未接受过内分泌治疗，尚不清楚对内分泌治疗的敏感性或耐药性；（2）原发性内分泌耐药：术后辅助内分泌治疗2年内出现复发，或在晚期乳腺癌一线内分泌治疗的前6个月内出现疾病进展；（3）继发性内分泌耐药：所有其他临床情况。

对于既往晚期阶段内分泌治疗有效的患者（肿瘤无进展时间≥6个月），后续内分泌治疗仍可能有效，可考虑换为其他作用机制的内分泌药物治疗。连续三线内分泌治疗后进展，再次从内分泌治疗中获益的可能性较小，应考虑换用化疗药物治疗。在内分泌治疗期间，应每2～3个月评估1次疗效，疾病未进展者应继续维持原方案治疗。如疾病进展，应根据病情决定更换新的内分泌治疗或改用化疗等治疗。对于首选不适合内分泌治疗或内分泌治疗后疾病迅速进展的患者，可考虑化疗，在疾病得到有效控制后再给予维持内分泌治疗。这种治疗策略虽然尚未在大型随机临床试验中进行评价，但在临床实践中被广泛应用，并被多数专家认可。

目前，没有临床研究证实化疗和内分泌治疗同时给药可延长患者的生存时间，因此不建议在临床试验范围外使用。由于HR检测存在假阴性，专家组认为，具有肿瘤进展缓慢、无复发生存时间较长、单纯骨和软组织转移等特征的ER和PR阴性晚期乳腺癌患者可尝试给予内分泌治疗。美国国立综合癌症 *** 指南也特别指出，对于这部分患者也可尝试给予内分泌治疗。建议绝经前ER阳性和（或）PR阳性的患者行去势治疗后，参考绝经后患者的治疗选择。化疗致闭经患者，需要判断患者是否已绝经，特别是考虑联合应用芳香化酶抑制剂（aromataseinhibitor, AI）时，因为年轻患者化疗后月经恢复的比例较年长的患者高。

根据DESTINY-Breast04研究结果，对于存在HER-2低表达的HR阳性HER-2阴性乳腺癌患者，既往内分泌治疗耐药进展并且接受一至二线化疗后，当德喜曲妥珠单抗（Trastuzumabderuxtecan, T-DXd）可及时，可以考虑给予T-DXd治疗，在应用前需要充分告知患者适应证获批状态及风险获益评估。

HR阳性HER-2阴性晚期乳腺癌的治疗原则见表7。

（二）治疗方案

1.绝经后HR阳性HER-2阴性晚期乳腺癌患者的内分泌治疗方案

（1）一线治疗：一线治疗推荐CDK4/6抑制剂联合内分泌药物的治疗方案。

MONALEESA-2研究证实，与来曲唑单药治疗比较，CDK4/6抑制剂Ribociclib联合来曲唑治疗能够延长绝经后患者的PFS。在MONALEESA-3接受一线治疗的患者中，Ribociclib联合氟维司群显著延长患者的PFS（分别为33.6和19.2个月，HR=0.55，95%CI：0.42～0.72）。关于MONALEESA-2和MONALEESA-3患者生活质量的研究显示，Ribociclib能够维持绝经后患者的生活质量。PALOMA-2研究显示，哌柏西利联合AI较AI单药作为一线治疗延长了患者的PFS（分别为27.6和14.5个月，HR=0.563，P<0.0001），且不良反应可耐受，患者的生活质量与内分泌单药治疗相似。MONARCH-3研究结果显示，与安慰剂联合AI比较，CDK4/6抑制剂阿贝西利联合AI可以延长患者的PFS（分别为28.18和14.76个月，HR=0.54，P=0.000002）。PALOMA-4研究、MONARCHplus研究进一步证实了CDK4/6抑制剂联合AI在中国患者中的疗效。

目前，已有证据证实一线CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗可以给患者带来OS的获益。MONALEESA-2研究证实，Ribociclib联合来曲唑对比来曲唑可以改善绝经后患者的OS（分别为63.9和51.4个月，HR=0.76，P=0.004）。MONALEESA-3研究一线亚组分析证实，Ribociclib联合氟维司群治疗绝经后患者中位OS可达到67.6个月。MONARCH-3研究的二次OS中期分析显示，阿贝西利联合AI相较安慰剂联合AI并未能改善患者的OS（分别为67.1和54.5个月，HR=0.754，P=0.0301），仍需长期随访。PALOMA-2研究OS分析显示，哌柏西利联合来曲唑对比安慰剂联合来曲唑未能显著改善患者的OS（分别为53.9和51.2个月，HR=0.956，95%CI：0.777～1.777）；敏感性分析（排除无法获得生存状态的患者）显示，联合或不联合哌柏西利的OS分别为51.6和44.6个月（HR=0.869，95%CI：0.706～1.069）。真实世界研究P-RealityX则证实，联合哌柏西利治疗可以提高OS（分别为57.8和43.5个月，HR=0.72，P＜0.0001）。DAWNA-2研究显示，达尔西利联合来曲唑或阿那曲唑对比安慰剂联合来曲唑或阿那曲唑可显著改善中位PFS（分别为30.6和18.2个月，HR=0.51，P＜0.0001），亚组分析显示，无论患者是否绝经，均能从达尔西利联合AI一线治疗中获益。

对于晚期一线治疗，是CDK4/6抑制剂联合AI还是氟维司群更合适尚无定论，PARSIFAL研究对比了哌柏西利联合氟维司群和哌柏西利联合来曲唑一线治疗的疗效，但两组的疗效差异并无统计学意义。晚期乳腺癌一线治疗中，如患者对CDK4/6抑制剂无法耐受或无法使用，可选用单药AI或氟维司群，也可考虑氟维司群联合阿那曲唑治疗。对于经济条件受限的地区和患者，根据患者既往治疗情况以及目前的疾病状态，也可酌情考虑使用他莫昔芬或托瑞米芬。

（2）二线和后线治疗：MONALEESA-3研究证实，Ribociclib联合氟维司群能够显著延长患者的PFS（分别为20.5和12.8个月，HR=0.60，P＜0.001）和OS（未达到和40.0个月，HR=0.72，P=0.00455）；探索性分析显示，氟维司群联合或不联合Ribociclib的OS分别为53.7和41.5个月（HR=0.726，95%CI：0.588～0.897）。PALOMA-3研究证实，在二线治疗的患者中哌柏西利联合氟维司群的PFS优于氟维司群单药（分别为11.2和4.6个月，HR=0.50，P＜0.0001），并显示出具有临床意义的OS获益（分别为34.8和28.0个月，HR=0.81，P=0.0221）。此外，MONARCH-2研究提示，阿贝西利联合氟维司群治疗亦可显著延长患者的OS（分别为46.7和37.3个月，HR=0.757，P=0.01）。

MONARCHplus和DAWNA-1研究进一步证实了CDK4/6抑制剂二线治疗在中国患者中的疗效。MONARCHplus证实，阿贝西利联合氟维司群较氟维司群可以带来PFS获益（分别为11.5和5.6个月，HR=0.376，P＜0.0001）。DAWNA-1研究显示，达尔西利联合氟维司群较氟维司群亦可显著改善中位PFS（分别为15.7和7.2个月，HR=0.42，P＜0.0001）。

跨线使用同种或另一种CDK4/6抑制剂是否可以使患者获益，目前尚无定论。Ⅱ期MAINTAIN研究显示，对于在晚期阶段经哌柏西利或其他CDK4/6抑制剂治疗后进展的患者，继续使用Ribociclib联合内分泌治疗可以改善患者的PFS（分别为5.29和2.76个月，HR=0.57，P=0.006）。仍需进一步研究以证实其结论及筛选跨线使用的获益人群。

表观遗传改变导致的基因异常表达与乳腺癌的疾病进展和对内分泌治疗的耐药性有关。ACE研究显示，对于绝经后HR阳性HER-2阴性，既往他莫昔芬和（或）非甾体类AI治疗失败的晚期乳腺癌患者，与安慰剂联合依西美坦比较，组蛋白去乙酰化酶抑制剂西达本胺联合依西美坦可延长中位PFS（分别为7.4和3.8个月，HR=0.75，P=0.033）。西达本胺联合AI已在中国获批该适应证。

内分泌耐药可能与PI3K/AKT/mTOR信号传导通路的激活有关。Ⅲ期随机对照临床研究BOLERO-2证实，对非甾体类AI治疗失败的晚期乳腺癌患者，与依西美坦单药组比较，mTOR抑制剂依维莫司联合依西美坦组患者的PFS明显延长（分别为11.0和4.1个月，HR=0.38，P＜0.0001），但联合组患者的不良反应发生率较高。Ⅱ期DESIREE研究显示，采用依维莫司剂量递增方案，可以降低黏膜炎发生率且不影响疗效。依维莫司也可与来曲唑、他莫昔芬或氟维司群联合使用。回顾性研究表明，对于HR阳性的晚期乳腺癌患者，西罗莫司联合内分泌治疗的中位PFS同依维莫司联合内分泌治疗相似（分别为4.9和5.5个月，HR=1.56，P=0.142），提示西罗莫司代替依维莫司也是一个选择。

既往研究表明，携带PIK3CA突变的患者预后较差，标准治疗效果差于没有突变的患者。SOLAR-1研究表明，对于既往内分泌治疗进展且存在PIK3CA突变的患者（无论是否接受过CDK4/6抑制剂治疗），与氟维司群单药治疗比较，PI3K抑制剂Alpelisib联合氟维司群可显著延长患者的PFS（分别为11.0和5.7个月，HR=0.65，P＜0.001），且观察到了数值上的OS获益（分别为39.3和31.4个月，HR=0.86，P=0.15）。Alpelisib已被美国食品药品监督管理局（Foodand Drug Administration, FDA）批准用于相关适应证，但尚未在中国大陆上市。

临床前研究表明，CDK4/6抑制剂耐药常常伴随PI3K/AKT/mTOR信号传导通路的过度激活，抑制该通路的激活可有效逆转CDK4/6抑制剂耐药。Ⅰ/Ⅱ期TRINITI-1研究探索了在CDK4/6抑制剂进展的患者中采用CDK4/6抑制剂联合mTOR抑制剂和内分泌治疗的方案并取得了5.7个月的中位PFS。

Ⅱ期临床BYLieve研究是第1个旨在探索CDK4/6抑制剂进展之后进行靶向联合内分泌治疗的国际多中心临床研究，该研究显示，在携带PIK3CA突变的HR阳性HER-2阴性晚期乳腺癌患者中，前线使用CDK4/6抑制剂联合AI治疗进展后接受Alpelisib联合氟维司群治疗6个月无进展生存率为50.4%，中位PFS为7.3个月。

PARP抑制剂是gBRCA基因突变的、不适合进一步内分泌治疗的HR阳性HER-2阴性晚期乳腺癌患者的合理选择之一。更多PARP抑制剂相关内容请参见本文第八部分。绝经后HR阳性HER-2阴性晚期乳腺癌患者的内分泌治疗方案见表8。

2.绝经前HR阳性HER-2阴性晚期乳腺癌患者的内分泌治疗选择

去势治疗包括手术去势（双侧卵巢切除）、药物去势（ *** 释放激素类似物）和放疗去势（通过盆腔放疗进行卵巢消融，失败率高，目前已不再常规应用）。如果 *** 释放激素类似物用于绝经前患者，应该持续给药，以持续抑制卵巢功能。对于需要长期进行卵巢功能抑制的患者，一种去势 *** 是否优于其他 *** ，需平衡患者保留生育能力的意愿、长期注射的依从性以及花费等。

对于不愿行去势治疗的患者，在排除选择性雌激素受体调节剂耐药的情况下，可考虑他莫昔芬或托瑞米芬治疗。

目前也有专门针对绝经前晚期乳腺癌的研究。MONALEESA-7是唯一一个针对晚期绝经前或围绝经期乳腺癌患者的大型Ⅲ期临床研究，Ribociclib联合NSAI及OFS可以显著改善绝经前患者的PFS（分别为23.8和13.0个月，HR=0.553，P<0.0001），并可显著改善患者生活质量，E *** O-MCBS评分达到满分5分。MONALEESA-7研究更新的OS结果进一步证实，Ribociclib联合内分泌治疗对比内分泌治疗可以改善绝经前或围绝经期患者的OS（分别为58.7和48个月，HR=0.76）。

对于选择性雌激素受体调节剂治疗失败的绝经前晚期乳腺癌患者，MIRACLE研究显示，依维莫司联合来曲唑较单纯来曲唑显著延长患者中位PFS（分别为19.4和12.9个月，HR=0.64,P=0.008）；来曲唑治疗组中有53例患者在疾病进展后交叉至依维莫司联合治疗组，获得额外5.5个月的PFS（95%CI：3.8～8.2个月），OS尚未到达。因此对于该类患者，来曲唑联合依维莫司也是合理的治疗选择。

3.HR阳性HER-2阴性晚期乳腺癌患者的化疗原则

新型内分泌药物的研发与上市不断延长了晚期乳腺癌患者的PFS和至化疗时间。对于不再适合内分泌治疗或需要快速减轻肿瘤负荷的患者，仍推荐使用化疗。一线原发内分泌耐药的患者，也可考虑化疗。化疗方案的选择应平衡疗效和不良反应，优先选择单药化疗，具体化疗原则和方案请参见本文第五部分和本文末尾部分的常用化疗方案。

此外，新型ADC药物也是可选治疗方案。根据DESTINY-Breast04研究结果，对于接受过一至二线化疗的HR阳性HER-2低表达患者（至少接受1种内分泌治疗后进展且不再从内分泌治疗中获益），接受T-DXd治疗较医师选择的化疗方案可以显著提高PFS（分别为10.1和5.4个月，HR=0.51，P＜0.001）和OS（分别为23.9和17.5个月，HR=0.64，P=0.003）。2022年8月，FDA批准T-DXd用于治疗晚期HER-2低表达乳腺癌患者（要求既往在转移阶段接受过一线化疗，或完成辅助化疗后6个月内复发），但目前T-DXd尚未在中国获批上市。

戈沙妥珠单抗是一种靶向人滋养层细胞表面抗原2的ADC药物。Ⅲ期TROPiCS-02临床试验显示，在既往内分泌、CDK4/6抑制剂及二至四线化疗等多线经治的HR阳性HER-2阴性晚期乳腺癌患者中，戈沙妥珠单抗较医师选择的单药化疗显示出PFS（分别为5.5和4.0个月，HR=0.66，P=0.0003）获益，第2次中期分析显示，OS分别为14.4和11.2个月，HR=0.84，P=0.020。

七 HER-2阳性晚期乳腺癌的治疗

（一）治疗原则

复发转移性乳腺癌患者应尽量再次检测HER-2，以明确HER-2状态。对病情发展不符合原发灶HER-2状态特点的患者，更应重新检测HER-2，尤其是转移灶的HER-2状态。对于HER-2阳性（免疫组化+++或++且荧光原位杂交检测显示HER-2基因扩增）的晚期乳腺癌患者，除非存在禁忌证，否则都应尽早开始抗HER-2治疗。对于HER-2状态未明确者，应慎重决定是否使用抗HER-2治疗。

新辅助或辅助治疗使用过曲妥珠单抗的晚期乳腺癌患者，仍应接受抗HER-2治疗。对停用曲妥珠单抗至复发间隔时间≤12个月的患者，可推荐选用二线抗HER-2方案治疗；而对停用曲妥珠单抗至复发间隔时间＞12个月的患者，首选曲妥珠单抗和帕妥珠单抗双靶联合化疗作为一线治疗方案；若帕妥珠单抗不可及，可考虑曲妥珠单抗联合化疗。尽管抗HER-2治疗对于HER-2阳性复发转移性乳腺癌有一定疗效，但目前尚无大型Ⅲ期试验支持使用豁免化疗的单纯抗HER-2治疗。

对于HR阳性HER-2阳性晚期乳腺癌患者，如可以耐受化疗，推荐抗HER-2治疗联合化疗；如不适合化疗或进展缓慢可选用抗HER-2治疗（优选双靶治疗）联合内分泌治疗。与单纯内分泌治疗比较，联合治疗可延长患者的PFS。我国学者发起的Ⅲ期随机对照临床研究SYSUCC-002结果表明，对于HR阳性HER-2阳性晚期乳腺癌患者，曲妥珠单抗联合内分泌治疗非劣效于曲妥珠单抗联合化疗，并且不良反应更少。如一线化疗联合抗HER-2治疗获益且病情稳定，可以考虑内分泌联合抗HER-2治疗作为维持治疗，尽管尚无这一治疗方案的随机试验。

支持将国内获批相关适应证的曲妥珠单抗生物类似物和新药用于乳腺癌的治疗。HER-2阳性晚期乳腺癌的治疗原则见表9。

（二）治疗方案

1.一线治疗：HER-2阳性晚期乳腺癌，无论既往是否接受抗HER-2治疗，一线均应尽早开始抗HER-2治疗。应考虑既往治疗、患者耐受性、不良反应等，根据不同患者的情况选择相应的治疗方案。

一线抗HER-2治疗方案首选曲妥珠单抗和帕妥珠单抗联合紫杉类药物。CLEOPATRA研究证实，在曲妥珠单抗联合紫杉类药物的基础上加用帕妥珠单抗，可进一步延长患者的PFS和OS，帕妥珠单抗联合曲妥珠单抗双靶组中位OS为57.1个月，相比曲妥珠单抗单靶组提高16.3个月。针对中国患者的Puffin研究也提示，在曲妥珠单抗联合紫杉类药物的基础上加用帕妥珠单抗，可以进一步延长患者的PFS。基于上述研究，帕妥珠单抗联合曲妥珠单抗和多西他赛在中国获批，用于尚未接受抗HER-2治疗或化疗的HER-2阳性转移性乳腺癌患者的一线治疗。

辅助治疗未使用过曲妥珠单抗，或曲妥珠单抗治疗结束后超过1年复发转移的HER-2阳性晚期乳腺癌，或曲妥珠单抗新辅助治疗有效，优选帕妥珠单抗联合曲妥珠单抗和紫杉类药物。当无法获得帕妥珠单抗时，可考虑曲妥珠单抗联合化疗，特别是既往未使用过曲妥珠单抗的患者。曲妥珠单抗联合化疗的疗效和安全性均优于拉帕替尼联合化疗。曲妥珠单抗联合紫杉类药物的肿瘤缓解率可达50%～60%，生存时间明显延长。除了紫杉类药物，曲妥珠单抗与其他单药化疗联合均被证实是有效且安全的，如长春瑞滨、卡培他滨、吉西他滨等，联合节拍化疗也是合理的方案。

吡咯替尼联合卡培他滨对比拉帕替尼联合卡培他滨治疗HER-2阳性晚期乳腺癌的Ⅱ期研究显示，在既往未接受过曲妥珠单抗治疗患者的亚组人群中，吡咯替尼组较拉帕替尼组的PFS延长了12.5个月（分别为18.1和5.6个月，HR=0.37，P=0.0013）。基于该研究，吡咯替尼联合卡培他滨在中国获批用于既往接受或未接受过曲妥珠单抗治疗的晚期HER-2阳性乳腺癌患者的治疗。PHILA研究中吡咯替尼联合曲妥珠单抗和多西他赛，对比安慰剂联合曲妥珠单抗和多西他赛治疗HER-2阳性、未经过系统治疗的复发或转移性乳腺癌可显著改善中位PFS（分别为24.3和10.4个月，HR=0.41，P＜0.0001），进一步确立其一线抗HER-2治疗的地位。

患者接受抗HER-2治疗联合化疗时，应至少持续6～8个周期，具体疗程取决于疗效和患者的耐受程度。抗HER-2治疗的更佳持续时间尚不明确，如果没有出现疾病进展或不可耐受的不良反应，抗HER-2治疗可持续使用。HR阳性HER-2阳性的患者应用抗HER-2治疗联合化疗有效后，可以考虑抗HER-2治疗联合内分泌治疗作为维持治疗。如治疗后肿瘤完全缓解数年，也可考虑暂时中断治疗，待复发后再考虑抗HER-2治疗。

2.二线及后线治疗：抗HER-2治疗失败后的患者，持续抑制HER-2通路可能给患者带来生存获益，应继续抗HER-2治疗。

吡咯替尼联合卡培他滨对比拉帕替尼联合卡培他滨治疗曲妥珠单抗经治晚期患者的Ⅲ期PHOEBE研究显示，吡咯替尼组相较于对照组显著延长患者的中位PFS（分别为12.5和6.8个月，HR=0.39，单侧P<0.0001）。近期更新的随访结果显示，吡咯替尼组相较于对照组可以改善患者的中位OS（分别为未达到和26.9个月，HR=0.69，单侧P=0.02）。

NALA研究证实，奈拉替尼联合卡培他滨对比拉帕替尼联合卡培他滨治疗既往经过二线及以上抗HER-2治疗的晚期患者，可以显著延长PFS、缓解持续时间和症状性中枢神经系统转移所需的干预时间，提高临床获益率，但OS并无显著获益。基于该研究，2020年2月，FDA批准奈拉替尼联合卡培他滨用于相应适应证，但该疗法尚未在中国获批。而HER-2CLIMB研究提示，Tucatinib联合曲妥珠单抗和卡培他滨的疗效优于安慰剂联合曲妥珠单抗和卡培他滨，Tucatinib治疗组的患者在PFS（分别为7.8和5.6个月，HR=0.54，P＜0.001）和OS（分别为21.9和17.4个月，HR=0.66，P=0.005）上均能获益更多。Tucatinib在HER-2阳性晚期乳腺癌的适应证于2020年4月得到FDA批准，但尚未在中国获批上市。

T-DXd在HER-2阳性晚期乳腺癌患者中取得了令人鼓舞的疗效，Ⅲ期DESTINY-Breast03研究证实，对于曲妥珠单抗和紫杉经治的HER-2阳性晚期乳腺癌患者，T-DXd较T-DM1组PFS显著改善（分别为未达到和6.8个月，HR=0.28，P=7.8×10-22），客观缓解率（objectiveresponse rate,ORR）明显提高（分别为79.7％和34.2％，P＜0.001）。DESTINY-Breast01研究证实，T-DXd单药治疗在既往中位接受过六线治疗的患者中ORR达到62%，中位PFS达19.4个月，中位OS达29.1个月。目前，T-DXd已经获得FDA批准用于既往接受过二线及以上抗HER-2治疗的HER-2阳性晚期乳腺癌，但尚未在中国获批上市。

EMILIA研究显示，既往曲妥珠单抗联合紫杉醇治疗失败的HER-2阳性晚期乳腺癌患者，T-DM1相比拉帕替尼联合卡培他滨方案可以显著延长PFS（分别为9.6和6.4个月，HR=0.65，P<0.001）和OS（分别为30.9和25.1个月，HR=0.68，P=0.0006）。基于该研究及中国桥接ELAINA研究，T-DM1在中国获批晚期适应证，用于既往接受过曲妥珠单抗和紫杉烷类治疗的HER-2阳性晚期乳腺癌。

SOPHIA研究显示，对于既往经过多线抗HER-2治疗的HER-2阳性转移性乳腺癌患者，新型HER-2单抗Margetuximab联合化疗对比曲妥珠单抗联合化疗可显著延长PFS（分别为5.8和4.9个月，HR=0.76，P=0.03），但PFS的绝对获益仅为0.9个月。SOPHIA研究更新的结果显示，Margetuximab联合化疗未能改善患者的OS（分别为21.6和21.9个月，HR=0.95，P=0.62）。2020年12月，FDA批准Margetuximab用于治疗既往经过二线或以上抗HER-2治疗的HER-2阳性转移性乳腺癌患者。目前Margetuximab尚未在中国获批上市。

伊尼妥单抗是中国自主研发的抗HER-2大分子单抗。HOPES研究显示，在既往接受过1个或多个化疗方案的HER-2阳性转移性乳腺癌患者中，伊尼妥单抗联合长春瑞滨对比长春瑞滨单药可以显著延长PFS（分别为39.1和14.0周，HR=0.24，P<0.0001）。基于该研究结果，伊尼妥单抗已在我国获批晚期HER-2阳性乳腺癌适应证。

维迪西妥单抗（RC48）是中国自主研发的ADC类药物，由新型人源化抗HER-2IgG1抗体、可裂解的连接子和细胞毒药物微管蛋白抑制剂MMAE组成，正在临床研究中针对HER-2阳性和HER-2低表达乳腺癌进行相关探索。

鼓励抗HER-2治疗多线失败后的患者参加临床试验。HER-2阳性晚期乳腺癌的治疗方案见表10。

八 三阴性晚期乳腺癌的治疗

（一）治疗原则

目前只有gBRCA1/2基因突变具有临床应用和治疗价值，应尽可能早地进行检测，特别是年轻、有家族史的患者。体细胞BRCA1/2基因突变对乳腺癌的治疗意义有待于进一步研究，不推荐常规用于临床实践。

对于非gBRCA突变的三阴性晚期乳腺癌，目前没有证据支持使用不同或特定的治疗方案，针对HER-2阴性乳腺癌的化疗方案均可适用于此类乳腺癌的治疗。铂类对三阴性乳腺癌患者是一个重要的治疗选择，gBRCA突变患者使用铂类疗效更优。PARP抑制剂是gBRCA基因突变患者的合理选择，目前尚无PARP抑制剂在中国获批相关适应证，需与患者充分沟通后选择PARP抑制剂治疗，或参与临床试验。

免疫检查点抑制剂联合化疗可以改善PD-L1阳性的三阴性晚期乳腺癌患者的生存，目前尚无免疫检查点抑制剂在中国获批相关适应证，需与患者充分沟通后选择免疫检查点抑制剂治疗。在免疫检查点抑制剂可及的情况下，应采用可靠的 *** 检测及评估PD-L1表达，选择高质量临床研究中应用并发表的免疫检查点抑制剂与化疗的联合治疗方案，或参与临床试验。三阴性晚期乳腺癌的治疗原则见表11。

（二）治疗方案

目前化疗仍是三阴性晚期乳腺癌患者的主要治疗方案。我国研究者的Ⅱ期、Ⅲ期临床试验结果表明，顺铂联合多西他赛、顺铂联合吉西他滨的方案优于非铂类两药联合方案。

1.一线治疗：对于PD-L1阴性、gBRCA突变患者，含铂两药联合或者铂类单药方案为一线优先推荐方案；对于gBRCA突变的患者， *** 研究显示，卡铂与多西他赛比较，卡铂疗效更优。而在晚期三阴性乳腺癌中，国内最早开展的Ⅱ期随机对照研究显示，多西他赛联合顺铂方案与多西他赛联合卡培他滨方案相比能显著延长PFS和OS，随后在CBCSG006研究和GAP研究以及真实世界的研究也得到了进一步证实。

PARP抑制剂奥拉帕利是gBRCA基因突变的三阴性晚期乳腺癌患者一线可选方案。针对既往经蔥环类联合或不联合紫杉类药物治疗的患者，Ⅲ期OlympiAD研究证实奥拉帕利较化疗可显著延长患者的PFS，改善生活质量，且不良反应可耐受；在整体治疗人群中，未显示总生存获益（试验组和对照组的中位OS分别为19.3和17.1个月，HR=0.90，P=0.513），但对于未接受化疗的患者，奥拉帕利治疗组的中位OS长于化疗组（分别为22.6和14.7个月，HR=0.51，P=0.02）。FDA已批准奥拉帕利治疗gBRCA基因突变的晚期乳腺癌的适应证，目前在我国尚未被批准。

免疫检查点抑制剂联合化疗在PD-L1表达阳性的三阴性乳腺癌中显示出令人鼓舞的疗效，可作为此类患者的可选方案。但中国尚无免疫检查点抑制剂获批用于晚期三阴性乳腺癌。

IMpassion130研究证实，对于PD-L1阳性的晚期三阴性乳腺癌患者，与安慰剂联合白蛋白紫杉醇比较，阿替利珠单抗联合白蛋白紫杉醇一线治疗可显著延长患者的PFS（分别为7.5和5.0个月，HR=0.62，P＜0.001）和OS（分别为25.4和17.9个月，HR=0.67）。但IMpassion131研究未能证实阿替利珠单抗联合紫杉醇较安慰剂联合紫杉醇在PD-L1阳性患者中具有疗效上的优效性。由此可见，免疫治疗联合的化疗药物不同，疗效可能有所不同。基于IMpassion130研究结果，FDA于2019年3月加速批准了相关适应证，但于2021年8月撤销了该适应证。

KEYNOTE-355研究表明，对于PD-L1阳性（联合阳性分数≥10分）的患者，帕博利珠单抗联合化疗一线治疗的PFS（分别为9.7和5.6个月，HR=0.65，P=0.0012）和OS（分别为23.0和16.1个月，HR=0.73，P=0.0093）均优于单纯化疗组；亚组分析显示，联合阳性分数10～19分和≥20分的患者具有一致的PFS和OS获益。基于KEYNOTE-355研究结果，FDA于2020年11月加速批准了相关适应证。我国学者开展的Ⅱ期FUTURE-C-PLUS研究探索了在卡瑞利珠单抗联合白蛋白紫杉醇的基础上添加法米替尼一线治疗IM型晚期三阴性乳腺癌的疗效和安全性，结果提示，该方案在该类人群中展现出较好的抗肿瘤活性，且不良反应可控。

2.二线及后线治疗：对于gBRCA突变晚期三阴性乳腺癌患者，一线如未使用含铂方案的化疗，可以优先推荐含铂两药联合或者铂类单药方案，PARP抑制剂为可选方案。除了奥拉帕利之外，新一代PARP抑制剂TalazoparibⅢ期EMBRACA研究结果显示，对于gBRCA1/2基因突变的HER-2阴性晚期乳腺癌患者，与标准化疗方案（卡培他滨、艾立布林、吉西他滨或长春瑞滨单药治疗）比较，Talazoparib可显著延长PFS（分别为8.6和5.6个月，HR=0.54，P＜0.001），提高24周时的ORR（分别为62.6％和27.2％，P＜0.001）和临床获益率（分别为68.6％和36.1％，P＜0.001），虽然Talazoparib较化疗未能改善患者的OS（19.3和19.5个月，HR=0.848，P=0.17），但Talazoparib不良反应可耐受，且在患者报告结局方面优于化疗。Talazoparib已经被FDA获批用于相关适应证，目前在我国尚未上市。

此外，PARP抑制剂联合含铂化疗可使HER-2阴性且gBRCA基因突变的晚期乳腺癌患者获益，BROCADE3研究的结果证实，在卡铂联合紫杉醇的基础上加用PARP抑制剂Veliparib，可以显著延长患者的PFS（分别为14.5和12.6个月，HR=0.71，P=0.0016）。

PARP抑制剂与铂类的对比、PARP抑制剂联合铂类的更佳治疗 *** （联用或序贯）以及PARP抑制剂在经铂类治疗后进展的肿瘤中的疗效，这些问题的答案尚需进一步探索。在有更多的循证医学证据之前，建议在内脏危象或疾病进展迅速时初始治疗选择以铂类为主的化疗方案。

一项评估帕博利珠单抗联合尼拉帕利治疗晚期或转移性三阴性乳腺癌的Ⅱ期研究已证实，PARP抑制剂联合免疫检查点抑制剂有潜在抗肿瘤活性，尤其是对于合并gBRCA突变的患者。

免疫检查点抑制剂帕博利珠单抗单药用于二线及以上治疗的KEYNOTE-119研究表明，帕博利珠单抗单药疗效并不优于化疗。多项免疫检查点抑制剂单药或联合治疗晚期三阴性乳腺癌的研究也正在进行中。

对于非gBRCA突变的晚期三阴性乳腺癌患者，二线治疗可优先采用既往未使用的化疗药物，戈沙妥珠单抗可作为此类患者的推荐方案。一项入组108例患者的单臂Ⅱ期临床试验显示，戈沙妥珠单抗单药治疗经二线治疗以上的转移性三阴性乳腺癌患者的ORR达33.3%，中位缓解持续时间达7.7个月。基于上述数据，2020年4月，戈沙妥珠单抗已经获得FDA加速批准。随后，确证性Ⅲ期ASCENT临床试验中，戈沙妥珠单抗较医师选择的单药化疗可显著改善紫杉醇经治的、非脑转移的三阴性乳腺癌患者的PFS（分别为5.6和1.7个月，HR=0.41，P＜0.001）和OS（分别为12.1和6.7个月，HR=0.48，P＜0.001）。2022年6月7日，戈沙妥珠单抗在中国获批用于转移性三阴性乳腺癌的二线及以上治疗。

DESTINY-Breast04研究纳入了557例接受过一至二线化疗的HER-2低表达患者，其中三阴性乳腺癌患者样本量较为有限，仅58例；在三阴性亚组中，T-DXd治疗较医师选择的化疗方案同样显示出了PFS（分别为8.5和2.9个月，HR=0.46，95%CI：0.24～0.89）和OS（分别为18.2和8.3个月，HR=0.48，95%CI：0.24～0.95）改善。

其他治疗方案包括化疗联合贝伐珠单抗、化疗联合AKT抑制剂。在化疗方案基础上加用贝伐珠单抗可改善转移性乳腺癌患者的PFS，但OS并未改善。同时考虑到伴随的不良反应，贝伐珠单抗不推荐常规用于转移性乳腺癌患者。但对于多药耐药的患者，化疗联合贝伐珠单抗可能为患者带来一定的治疗获益，三阴性乳腺癌患者在治疗药物有限的情况下，可选择化疗联合贝伐珠单抗。AKT抑制剂联合化疗的Ⅱ期研究提示可以延长三阴性乳腺癌患者的PFS，在PIK3CA/AKT/PTEN通路变异人群可以显著延长PFS。相关大型Ⅲ期研究正在进行中，将明确AKT抑制剂的价值及获益人群。

对于常规治疗失败的雄激素受体（androgenreceptor,AR）阳性的三阴性晚期乳腺癌患者，恩杂鲁胺有一定的疗效，相关的Ⅲ期临床试验正在进行中。需继续开展优化和标准化AR检测的相关研究。三阴性晚期乳腺癌的治疗方案见表12。

九 转移病灶管理

（一）骨转移

对于转移性乳腺癌，骨是最常见的转移部位。对于骨转移的诊断和评估，详见晚期乳腺癌肿瘤评估原则部分。一旦患者出现骨痛、病理性骨折、碱性磷酸酶升高、脊髓压迫或脊神经根压迫、高钙血症等临床表现，应进一步检查明确骨转移范围及程度。对于脊椎受累患者，优先推荐MRI，以了解是否存在脊髓压迫，CT骨窗作为肋骨和骨盆的优先推荐检查。

骨转移患者中最常见的亚型是HR阳性HER-2阴性乳腺癌，约占64.4%。对于HR阳性HER-2阴性仅骨转移患者，CDK4/6抑制剂哌柏西利联合AI一线治疗可使患者显著获益，PFS达36.2个月。

乳腺癌骨转移综合治疗的主要目标是控制肿瘤进展、预防及治疗骨相关事件（skeletalrelated events,SREs）、缓解疼痛、恢复功能、改善生活质量，延长生命。应以全身治疗为主，骨调节剂（双膦酸盐、地舒单抗）可以预防和治疗SREs，应作为乳腺癌骨转移治疗的基本用药，即使全身疾病进展也应继续应用，直至患者不能耐受。一般建议每个月1次，更佳持续时间尚不明确。另有研究结果显示，唑来膦酸每3个月1次使用间隔预防SREs发生的效果非劣于每个月1次的常规疗程。对于孤立性骨转移，目前尚未确定骨调节剂的更佳给药时间和持续时间。对有骨转移相关事件风险的患者，尽早辅以骨调节剂治疗。对没有风险的患者，例如单纯胸骨转移、单纯肋骨转移、单纯成骨转移患者，可暂缓骨调节剂治疗。

对骨转移引起持续性或局限性疼痛的患者，需进行影像学评估以确定是否即将出现或已经出现病理性骨折。对可能出现或者已经发生长骨骨折的骨转移患者，需要进行矫形评估，后续的治疗选择可考虑先手术固定再做局部放疗。如果没有明确的骨折风险，放疗可作为治疗选择。如怀疑患者出现脊髓受压引起的神经系统症状和体征，应立即行MRI检查，对肿瘤急症进行充分的评估。优选考虑进行手术减压治疗。如果没有可行的减压固定 *** ，放疗可作为治疗选择。骨转移放疗的剂量需要根据转移灶部位、邻近器官、疼痛程度以及是否再次治疗来决定照射总剂量和分次剂量。椎体和椎旁转移灶在技术条件允许的前提下，可以谨慎选择立体定向放射手术治疗（stereotacticradiosurgery, SRS），以获得更高的生物等效剂量。

在乳腺癌患者中，双膦酸盐和地舒单抗治疗引起下颌骨坏死的发生率为3%。发生下颌骨坏死的危险因素包括患者基线的口腔健康状态和治疗期间的口腔操作。因此，在双膦酸盐或地舒单抗治疗前应推荐患者进行牙科检查，并且尽可能避免治疗期间行牙科手术或口腔内有创操作。在治疗期间应监测血钙浓度、肌酐、磷、镁水平，避免出现低磷血症和低钙血症。

对于骨转移病灶的疗效评估，需再次强调骨扫描不能作为骨转移病灶疗效评估标准，CT评价疗效也需要谨慎，特别是对于治疗有效的成骨性修复患者。应综合患者整体情况进行判断，详见晚期乳腺癌肿瘤评估原则。骨转移的管理原则见表13。

（二）脑转移

约15％的晚期乳腺癌患者可发生中枢神经系统转移，HER-2阳性和三阴性分子亚型脑转移发生率较高，对于高危HER-2阳性和三阴性乳腺癌患者在随访中可考虑进行头部MRI检查。三阴性乳腺癌脑转移多发生于病程的早期，由于缺少有效的治疗手段，预后一般较差。HER-2阳性乳腺癌的脑转移可发生在晚期任何阶段。

脑转移的诊断可依据头部增强MRI，如需与其他脑肿瘤进行鉴别，可进行脑部病灶活检或切除，并确认分子分型。脑转移诊断确立后，需要根据患者的一般情况、预期生存、颅外病灶的控制情况、脑转移灶的数目、部位、占位效应和手术风险等选择合理的局部治疗（放疗或手术）和支持治疗，并在此基础上，根据原发肿瘤的分子分型继续给予全身抗肿瘤治疗。对于预后较差的患者，如卡氏功能状态评分＜70分、颅外病灶未控制、缺乏有效的全身治疗手段，可选择更佳支持治疗，根据病情需要联合或不联合放疗。

与单纯放疗比较，手术切除+放疗可以获得更好的局部控制率、症状控制时间和中位生存时间。需要注意的是，手术的生存获益只有在没有颅外转移灶或者颅外病灶治疗有效的患者中才可以体现，合并未控制的其他脏器转移的患者并不适合手术治疗。手术切除+放疗和单纯手术相比也可以提高局部控制率，并降低2/3的颅内远处转移率。

1.手术和放疗

（1）单个脑转移的局部治疗原则：治疗方案包括手术+术后放疗、SRS、全脑放疗（whole-brainradiotherapy, WBRT）加用美金刚并回避海马、低分割立体定向放疗（hypofractionatedstereotactic radiotherapy, HSRT）。如果病灶＞3～4cm，且存在占位效应，可由经验丰富的神经外科医师进行评估并与患者讨论手术切除的选择；如果无占位效应，可选择SRS或手术治疗，综合考虑手术的风险、获益及患者偏好。如果病灶＞3～4cm，经多学科讨论如果不可切除且不适合SRS，可以考虑HSRT或WBRT加用美金刚并回避海马。

（2）脑转移灶数目为2～4个的局部治疗原则：治疗方案包括手术切除症状性大病灶加术后放疗，SRS治疗其他较小病灶，SRS（±WBRT加用美金刚并回避海马）、HSRT或WBRT加用美金刚并回避海马（±SRS）治疗>3～4cm且无法手术的转移灶。如果患者适合SRS，应讨论SRS治疗；如果患者不适合SRS或HSRT，病灶不可切除，且有症状，推荐WBRT加用美金刚，可行时回避海马，后续考虑SRS；如果患者存在＞3～4cm的脑转移灶和占位效应，应讨论手术切除大病灶的可能性；对于切除后的瘤床和其他病灶，应给予SRS或HSRT，联合或不联合WBRT加用美金刚并回避海马。

SRT以后补充WBRT可以显著降低颅内复发率，但是丧失了单纯SRT对认知功能的保护。因此，临床实践中应结合颅内肿瘤情况、预期生存时间以及患者和家属的治疗意愿做出治疗决策。

（3）多发脑转移（≥5个）的局部治疗原则：推荐SRS或WBRT加用美金刚并回避海马。

（4）脑膜转移的局部治疗原则：推荐WBRT加用美金刚。

2.药物治疗

推荐在脑转移患者中首先遵循原发肿瘤的分子分型而继续抗肿瘤全身治疗，尤其是接受过WBRT后的患者，因为血脑屏障的破坏程度更高，从全身治疗中的获益可能更高。在此基础上，可综合考虑药物透过血脑屏障的能力，尤其对于脑膜转移的患者来说。随着病程的发展，HER-2阳性转移性乳腺癌脑转移的概率也呈现持续增多的趋势，如果患者的病程足够长，最终约50％的患者发生脑转移。近年来，HER-2阳性乳腺癌脑转移的药物治疗取得了一些突破性进展。

（1）单克隆抗体：WBRT和脑转移瘤对血脑屏障的影响可能会增加曲妥珠单抗的通过性，从而发挥抗HER-2治疗作用。回顾性研究显示，HER-2阳性脑转移患者在脑放疗的基础上持续抗HER-2治疗可以有效改善患者的1年生存率。HER-2阳性转移性乳腺癌治疗过程中发生脑转移后，患者仍能从持续的曲妥珠单抗治疗中获得生存获益。有研究显示，曲妥珠单抗与拉帕替尼预防脑转移的效果差异无统计学意义，但曲妥珠单抗能够带来更多的生存获益。

（2）酪氨酸激酶抑制剂：HER-2CLIMB研究表明，对于合并脑转移的HER-2阳性晚期乳腺癌患者，在卡培他滨和曲妥珠单抗的基础上联合Tucatinib可以显著延长颅内PFS（分别为9.9和4.2个月，HR=0.32，P＜0.00001）和OS（分别为21.6和12.5个月，HR=0.60），稳定性脑转移亚组和活动性脑转移亚组具有一致的获益。FDA已经批准Tucatinib用于HER-2阳性转移性乳腺癌的治疗，包括合并脑转移的患者，但Tucatinib在中国尚未获批。在小体积无症状的脑转移患者中，可以谨慎考虑将拉帕替尼和卡培他滨联合方案作为起始治疗，将放疗作为挽救治疗手段后续备用。PERMEATE单臂Ⅱ期研究表明，吡咯替尼联合卡培他滨治疗的颅内ORR在未经放疗的脑转移患者和放疗后进展的脑转移患者中分别为74.6%和42.1%，该方案作为HER-2阳性乳腺癌脑转移患者的可选治疗方案，有待Ⅲ期临床试验进一步验证。

（3）ADC药物：KAMILLA研究表明，T-DM1治疗脑转移患者的ORR为21.4%，中位PFS为5.5个月，其中49.3%的患者既往未接受过颅内放疗，因此T-DM1可以作为HER-2阳性脑转移患者的一种治疗选择。DESTINY-Breast03研究表明，T-DXd和T-DM1治疗脑转移患者的中位PFS分别为15.0和3.0个月，颅内病灶ORR分别为63.9%和33.4%。DAISY研究中脑转移患者的疗效分析显示，T-DXd治疗非活动性脑转移患者，颅内更佳ORR为62.5%，在HER-2低表达队列中也显示出一定的疗效，期待更多研究验证ADC药物治疗脑转移的疗效。

脑转移患者治疗后，根据病情变化进行头部增强MRI检查，三阴性和HER-2阳性乳腺癌适当增加头部MRI检查频率。晚期乳腺癌患者脑转移的管理原则见表14。

（三）其他部位转移

1.肝脏转移：尚无针对仅肝转移患者的前瞻性随机对照临床研究。有研究表明，对于合并肝转移的HR阳性HER-2阴性晚期乳腺癌患者，CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗可以使患者显著获益。MONALEESA系列汇总分析证实，对于伴有内脏转移的HR阳性HER-2阴性晚期乳腺癌患者，Ribociclib在一线和二线联合治疗中的应用均能带来显著的PFS和OS获益，且这种获益在伴有肝转移以及多处转移灶（转移灶数量≥3个）的晚期患者中同样存在。PALOMA-2和PALOMA-3研究表明，哌柏西利联合内分泌治疗对比内分泌单药可以显著改善肝转移患者的PFS。MONARCstrong和MONARCH3联合分析也显示，阿贝西利联合AI或氟维司群在肝转移患者中显著获益。此外，尚无数据支持改善生存的局部更佳治疗方式（手术、SRS、肝内化疗或其他）。

2.恶性胸腔积液：恶性胸腔积液需接受全身治疗+局部处理。对临床诊断不明确者，可行诊断性胸腔穿剌术，临床常见假阴性结果。临床症状明显的胸腔积液可行引流术。在尽量引流胸腔内积液后，可注入化疗药物、生物反应调节剂等药物。

3.胸壁和区域（淋巴结）复发：（1）由于存在同时发生远处转移的风险，患者应接受全面评估，包括胸、腹、骨的相关影像学检查。（2）在可行并且可以达到R0切除和并发症低的情况下，应手术切除胸壁和区域复发灶。（3）既往未接受放疗者，可行局部放疗。（4）既往接受过放疗者，在部分患者中可考虑再次对全部区域或部分胸壁行放疗。（5）除局部治疗外（手术+放疗），若存在远处转移，应行全身治疗（化疗、靶向、内分泌治疗等）。（6）HR阴性者，局部或区域治疗后接受化疗可改善长期生存。（7）HR阳性者，局部或区域治疗后接受内分泌治疗可改善长期生存。（8）全身治疗应评估肿瘤生物学特征、既往治疗、无病间期、患者因素（合并症、体力状态等）。（9）不适合接受根治性局部治疗的患者，姑息性全身治疗应遵循转移性乳腺癌治疗的原则，可考虑接受姑息性局部治疗。

其他转移部位的管理原则见表15。

十 男性晚期乳腺癌的治疗

男性乳腺癌是一种少见疾病，约占所有乳腺癌的1%，目前尚无仅针对男性晚期乳腺癌的随机临床试验，近年来，越来越多临床研究的入组标准已不限于女性乳腺癌患者。目前男性晚期乳腺癌的相关数据多来自回顾性病例分析或真实世界数据。

1.内分泌治疗：男性乳腺癌的HR阳性率约为90%，男性晚期乳腺癌的内分泌治疗策略均借鉴于女性乳腺癌的治疗。他莫昔芬是标准推荐。对于需要接受AI治疗的男性晚期乳腺癌患者，需要联合促黄体激素释放激素激动剂或睾丸切除术治疗，因为AI的治疗可能会通过负反馈机制引起雄激素和卵泡剌激素升高，且男性患者体内部分雌激素来源于睾丸。单独AI治疗（不联合促黄体生成素释放激素类似物）所致的男性雌激素水平的降低比例仅为50%～70%，而女性可达95%以上；男性乳腺癌的AR阳性率达到95%，睾丸切除术是有效的治疗方案，术后肿瘤缓解率为32%～67%。

2.全身化疗：鉴于大部分男性乳腺癌患者至少存在1种HR阳性，全身化疗通常用于内分泌耐药、ER阴性或肿瘤负荷较大时。治疗方案参考女性，通常优先采用单药序贯而非联合方案化疗。在一项纳入23例男性转移性乳腺癌的多中心病例报道中，48%的患者使用艾立布林治疗有效，总体耐受性良好。

3.靶向治疗：FDA已经批准了哌柏西利联合AI或氟维司群用于男性晚期乳腺癌治疗，这主要是基于真实世界证据以及哌柏西利在PALOMA-2、PALOMA-3研究中显示的疗效，提示哌柏西利联合AI或氟维司群可以使男性患者获益，并且安全性良好。该疗法是目前HR阳性HER-2阴性男性晚期乳腺癌患者重要的治疗选择（ⅡA），需同时联合促黄体激素释放激素激动剂或睾丸切除术治疗。HER-2阳性在男性乳腺癌中很少见，男性晚期乳腺癌患者使用抗HER-2治疗的情况仅限于病例报道。病例报道显示，对于部分男性晚期乳腺癌患者，使用曲妥珠单抗可缓解症状，延长生存时间。其他靶向治疗在男性乳腺癌中的疗效尚不明确，但考虑到靶向治疗在女性乳腺癌中的巨大益处，以及没有任何生物学理论阐述对于靶向治疗的反应存在性别差异，故目前建议在HER-2、PD-L1、PIK3CA、gBRCA突变状态指导下靶向治疗，可以用于男性晚期乳腺癌，适应证和治疗方案与女性乳腺癌相同。

男性晚期乳腺癌的治疗原则的见表16。

十一 支持治疗

晚期乳腺癌患者的预期寿命有限，生活质量尤为重要。自患者诊断为晚期乳腺癌之日起，应积极关注患者乳腺癌伴随疾病和治疗相关的躯体和心理健康状况，并给予个性化的支持治疗，有效管理不良事件、改善患者生活质量。建议将经过验证的患者报告结局量表作为患者常规临床诊疗的一部分，以便记录患者全面的健康状况和主观的疾病体验，及时给予患者恰当的支持治疗。可参考《中国乳腺癌随诊随访与健康管理指南(2022版)》选择患者报告结局量表。

对于晚期乳腺癌常见的症状，如疲乏、呼吸困难、化疗药物导致的外周神经不良反应、手足综合征、口腔黏膜炎、AI引起骨关节症状等，应密切观察，加强管理。晚期乳腺癌患者常经历恶性肿瘤相关性疲乏，并因此限制其身体机能、心理和社会功能，恶性肿瘤相关性疲乏的病因很复杂，建议采用适当的患者报告结局量表评估恶性肿瘤相关性疲劳，通过非药物治疗（例如运动）进行干预，必要时采用药物干预。当晚期乳腺癌患者出现呼吸困难时，首先需要明确患者呼吸困难的原因如胸腔积液、肺栓塞、心功能不全、贫血或药物不良反应，并给予相应的对症治疗。化疗药物导致的外周神经不良反应十分常见，药物预防和治疗的循证医学证据有限，在化疗期间穿戴手套和袜子可能有助于降低外周神经不良反应的发生率和严重程度。手足综合征是卡培他滨和脂质体阿霉素常见的不良反应，应指导患者及时发现，建议患者治疗手足角化过度、真菌感染的问题，穿着舒适的鞋子以避免摩擦和发热，并适当应用尿素霜或软膏进行手足皮肤管理。口腔黏膜炎是依维莫司常见的不良反应，建议患者注意口腔卫生，使用含类固醇的漱口水和牙膏进行预防和治疗，必要时进行剂量调整。

更年期症状和性健康问题是影响患者生活质量的两大问题，却可能由于医患当中任何一方的忽视或羞于表达，无法得到恰当的管理。应与患者建立相互信任的关系，鼓励患者积极表达相关问题，以便给予患者相应的支持治疗。

晚期乳腺癌的许多治疗方案可以导致雌激素缺乏，进而引发患者的更年期症状，例如潮热、盗汗、睡眠障碍、疲劳、关节痛、认知障碍、抑郁和 *** 干燥。由于乳腺癌的发生发展与激素相关，不建议采用激素替代疗法管理更年期症状。但是，当这些症状严重影响生活质量时，应该在与患者充分沟通的前提下，将是否使用激素替代疗法的决定权交给患者。对于尚不严重的更年期症状，心理调节、体育锻炼和认知行为疗法是有效的干预措施，可以作为非药物治疗选择。对于出现潮热的患者，可以采用文拉法辛、奥昔布宁、加巴喷丁和可乐定作为药物治疗的选择。对于出现睡眠障碍的患者，可以用褪黑素治疗。在采用药物治疗更年期症状时，必须谨慎考虑是否存在药物相互作用，以指导药物治疗的选择。对于这些疾病本身或治疗引起的症状，也可以考虑中医药及针灸等治疗。

晚期乳腺癌患者经常会存在性健康问题，例如 *** 丧失、 *** 困难，需要给予特别关注。有回顾性研究表明，与卵巢癌患者或者健康对照组比较，乳腺癌患者存在更严重的性健康问题：经常报告对性活动的兴趣降低或丧失，对性活动的满意度较低和存在 *** 困难。 *** 困难通常由 *** 干燥引起，治疗 *** 干燥和疼痛的首选是不含激素的润滑剂。如果不含激素的制剂无效，可使用含低剂量雌激素的局部用药物。对于尚未绝经的乳腺癌患者，推荐选择不含激素的高效避孕方式。晚期乳腺癌的支持治疗原则见表17。

十二 总结

晚期乳腺癌的治疗是一个复杂的过程，应综合考虑肿瘤本身、患者机体状态以及现有治疗手段等多种因素。一、二线治疗的临床研究数据较多，方案也相对规范，但后线治疗方案因缺乏高水平的循证医学证据，现有的治疗推荐仍存在一定的局限性。在过去的几十年间，乳腺癌辅助治疗发生了实质性的改变，使得晚期乳腺癌在既往治疗背景和耐药机制方面发生相应改变，导致以往的研究结果可能不适合目前的治疗情况。因此，我们迫切需要 *** 各方力量共同发起一些设计良好、高质量的临床试验，以寻求晚期乳腺癌的更优治疗策略和更佳药物选择（包括给药剂量、给药方案和疗效预测的标志物等），同时积极推广多学科综合治疗理念，针对每例病例给予更精确、个体化的综合治疗方案，并将研究结果推广至临床实践，从而优化晚期乳腺癌患者的治疗，最终延长患者的生存时间，提高患者的生活质量。

常用化疗方案具体使用剂量可参考《乳腺癌合理用药指南》。

1.单药化疗方案

（1）优选单药：多柔比星、表柔比星、紫杉醇、卡培他滨、吉西他滨、长春瑞滨（针剂或口服制剂）、艾立布林、多柔比星脂质体。

（2）其他单药：多西他赛、白蛋白紫杉醇、卡铂、顺铂、环磷酰胺口服制剂、依托泊苷胶囊。

2.联合化疗方案

（1）常用联合方案：ET方案（表柔比星+多西他赛）、EC方案（表柔比星+环磷酰胺）、TX方案（多西他赛+卡培他滨）、GT方案（吉西他滨+紫杉醇或多西他赛）、GC方案（吉西他滨+卡铂或顺铂）、艾立布林联合卡培他滨。

（2）其他联合方案：CAF方案（环磷酰胺+多柔比星+氟尿嘧啶）、FEC方案（氟尿嘧啶+表柔比星+环磷酰胺）、AC方案（多柔比星+环磷酰胺）、艾立布林联合吉西他滨、紫杉醇联合贝伐珠单抗、CMF方案（环磷酰胺+甲氨蝶呤+氟尿嘧啶）。

近年来，晚期乳腺癌化疗药物研究新进展有非紫杉类微管蛋白抑制剂艾立布林和埃博霉素类似物优替德隆。针对中国人群的Ⅲ期304研究亚组分析结果显示，艾立布林组相比长春瑞滨组PFS显著改善（分别为3.7和3.1个月，HR=1.19，P=0.020)。艾立布林已在中国获批用于治疗既往接受过至少2种化疗方案（包括蒽环类和紫杉类）治疗的局部复发或转移性乳腺癌患者。针对中国人群的Ⅲ期研究结果显示，对于经蔥环类和紫杉类药物治疗失败的转移性乳腺癌患者，与卡培他滨单药治疗相比，优替德隆联合卡培他滨能够显著延长患者的PFS（分别为8.44和4.27个月，HR=0.46，P＜0.0001），OS较对照组延长4个月。优替德隆已在中国正式获批联合卡培他滨用于治疗既往接受过至少1种化疗方案的复发或转移性乳腺癌患者。

本文为提前在线版本，如有不一致之处，以正式发表版本为准。出版日为每月23日，网站和数据库更新有时间差。

附件链接易失效，欢迎正式出版后下载全文：

1. 机构用户IP：中华医学期刊全文数据库（http://www.yiigle.com/）右上角IP登录，正常检索/查看/下载即可

2. 个人帐号：绑定中华医学期刊机构用户后，直接登录本刊官网（http://www.chinjoncol.com/）检索/查看/下载全文（通过万方、知网检索也将跳转至本刊官网）

3. 年卡或单期购买用户：详询中华医学期刊网会员服务

4. 纸质版期刊订阅：中国邮政网上营业厅（https://11185.cn/）检索“中华肿瘤杂志”在线订购，或到全国各地邮局订阅，邮发代号2-47。需提前预定。

专家名单

顾问组成员

孙燕（国家癌症中心国家肿瘤临床医学研究中心 中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院内科）

沈镇宙（复旦大学附属肿瘤医院乳腺外科）

宋三泰（ *** 总医院肿瘤医学部）

宋尔卫（中山大学孙逸仙纪念医院乳腺外科）

邵志敏（复旦大学附属肿瘤医院乳腺外科）

任国胜（重庆医科大学附属之一医院内分泌乳腺外科）

庞达（哈尔滨医科大学附属肿瘤医院乳腺外科）

江泽飞（ *** 总医院肿瘤医学部）

唐金海（江苏省人民医院乳腺外科）

专家组成员（按姓氏汉语拼音排序）

陈佳艺（上海交通大学医学院附属瑞金医院放疗科）

崔久嵬（吉林大学之一医院肿瘤科）

樊英（国家癌症中心国家肿瘤临床医学研究中心 中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院内科）

冯继锋（江苏省肿瘤医院肿瘤内科）

付丽（天津市肿瘤医院病理科）

耿翠芝（河北医科大学第四医院乳腺外科）

巩平（石河子大学医学院之一附属医院肿瘤内科）

胡夕春（复旦大学附属肿瘤医院肿瘤内科）

黄建（浙江大学医学院附属第二医院肿瘤外科）

金锋（中国医科大学附属之一医院乳腺外科）

李国辉（国家癌症中心国家肿瘤临床医学研究中心 中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院药剂科）

李慧慧（山东省肿瘤医院乳腺内科）

李静（国家癌症中心国家肿瘤临床医学研究中心 中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院影像科）

李曼（大连医科大学附属第二医院肿瘤内科）

李青（国家癌症中心国家肿瘤临床医学研究中心 中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院内科）

厉红元（重庆医科大学附属之一医院内分泌乳腺外科）

廖宁（广东省人民医院乳腺科）

刘健（福建省肿瘤医院乳腺肿瘤内科）

刘强（中山大学孙逸仙纪念医院乳腺外科）

刘新兰（宁夏医科大学附属医院肿瘤内科）

刘运江（河北医科大学第四医院乳腺中心）

刘真真（河南省肿瘤医院乳腺科）

陆劲松（上海交通大学医学院附属仁济医院乳腺外科）

罗娅红（辽宁省肿瘤医院医学影像科）

马飞（国家癌症中心国家肿瘤临床医学研究中心 中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院内科）

莫钦国（广西医科大学附属肿瘤医院乳腺外科）

欧阳取长（湖南省肿瘤医院乳腺内科）

潘跃银（安徽省立医院肿瘤化疗科）

史业辉（天津市肿瘤医院肿瘤内科）

史艳侠（中山大学附属肿瘤医院肿瘤内科）

宋张骏（陕西省肿瘤医院乳腺中心）

孙强（北京协和医院乳腺外科）

孙涛（辽宁省肿瘤医院肿瘤内科）

滕月娥（中国医科大学附属之一医院肿瘤内科）

佟仲生（天津市肿瘤医院肿瘤内科）

王海波（青岛大学医学院附属医院乳腺外科）

王佳玉（国家癌症中心国家肿瘤临床医学研究中心 中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院内科）

王靖（国家癌症中心国家肿瘤临床医学研究中心 中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院乳腺外科）

王淑莲（国家癌症中心国家肿瘤临床医学研究中心 中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院放疗科）

王树森（中山大学附属肿瘤医院肿瘤内科）

王涛（ *** 总医院肿瘤医学部）

王翔（国家癌症中心国家肿瘤临床医学研究中心 中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院乳腺外科）

王晓稼（浙江省肿瘤医院肿瘤内科）

王永胜（山东省肿瘤医院乳腺外科）

王玉（山西省肿瘤医院放疗科）

王中华（复旦大学附属肿瘤医院乳腺外科）

吴炅（复旦大学附属肿瘤医院乳腺外科）

吴新红（湖北省肿瘤医院乳腺外科）

吴毓东（江西省肿瘤医院乳腺肿瘤诊疗中心）

熊慧华（华中科技大学同济医学院附属同济医院肿瘤内科）

徐兵河（国家癌症中心国家肿瘤临床医学研究中心 中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院药物临床试验研究中心）

闫敏（河南省肿瘤医院乳腺内科）

杨谨（西安交通大学附属之一医院肿瘤内科）

杨俊兰（ *** 总医院肿瘤内科）

杨碎胜（甘肃省肿瘤医院乳腺外科）

殷咏梅（江苏省人民医院肿瘤科）

应建明（国家癌症中心国家肿瘤临床医学研究中心 中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院病理科）

袁芃（国家癌症中心国家肿瘤临床医学研究中心 中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院特需医疗部）

曾晓华（重庆市肿瘤医院乳腺肿瘤中心）

张钢龄（包头肿瘤医院乳腺外科）

张剑（复旦大学附属肿瘤医院肿瘤内科）

张瑾（天津市肿瘤医院乳腺肿瘤科）

张频（国家癌症中心国家肿瘤临床医学研究中心 中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院内科）

张清媛（哈尔滨医科大学附属肿瘤医院肿瘤内科）

赵达（兰州大学之一医院肿瘤内科）

赵久达（青海大学附属医院肿瘤内科）

赵卫红（ *** 总医院肿瘤医学部）

执笔人

马飞（国家癌症中心国家肿瘤临床医学研究中心 中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院内科）

樊英（国家癌症中心国家肿瘤临床医学研究中心 中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院内科）

李逸群（国家癌症中心国家肿瘤临床医学研究中心 中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院内科）

来源|中华肿瘤杂志微信公众号

3月19日，匈塞铁路塞尔维亚贝尔格莱德—诺维萨德段通车仪式隆重举行。塞尔维亚总统武契奇、总理布尔纳比奇、匈牙利总理欧尔班及塞 *** 多名内阁成员共同出席仪式。驻塞使馆临时代办田一澍出席。

武契奇总统、欧尔班总理等200余人在贝尔格莱德火车站共同乘坐首发列车。33分钟后，列车顺利抵达塞第二大城市诺维萨德火车站，受到当地民众的热烈欢迎。武契奇在随后的讲话中表示，今天欧洲最现代化的铁路开始投入运营，不仅大大缩短了两座城市间的通行时间，也实现了塞尔维亚人民长久以来的梦想，将进一步促进地区联通和塞尔维亚经济社会发展。感谢中国朋友的大力支持和帮助。

欧尔班总理祝贺贝诺段正式通车，表示这条铁路将匈塞两国人民更加紧密地联系在一起，希望早日实现全线通车。

匈塞铁路是中国—中东欧国家合作的旗舰项目，是欧洲交通走廊和中欧陆海快线的重要工程，也是中方共建“一带一路”倡议与欧洲发展战略对接的重大项目。匈塞铁路连接塞尔维亚首都贝尔格莱德和匈牙利首都布达佩斯，为客货共线电气化铁路，是中国铁路技术装备与欧盟铁路互联互通技术规范对接的首个项目。铁路全长341.7公里，设计时速200公里，其中塞尔维亚段183公里。此次开通的贝诺段长80公里，由贝尔格莱德至旧帕佐瓦段、旧帕佐瓦至诺维萨德段2个区段组成，其中贝旧段由国铁集团所属的中国铁路国际有限公司牵头，联合中国交通建设股份有限公司组建中方联营体，以工程总承包模式承建，中国铁路设计集团有限公司参与设计。同时，中方联营体分包承建旧诺段的通信信号工程。

来源：中国驻塞尔维亚大使馆

编辑：李子怡

校对：秦粟风

审核：贾琪

主编：邓灼

更多精彩详见《一带一路报道（中英文）》↓↓↓

欢迎订阅·诚邀合作

国内统一连续出版物号：CN 51-1788/F

国际标准连续出版物号：ISSN 2096-2886

邮发代号：62-625

联系 *** ：（028）86523772

新闻线索：（028）85471528

投稿邮箱：thebeltandroadrpt@163.com

联系人：肖露

声明：1.凡来源为“一带一路报道”的作品，版权属于“一带一路报道”杂志社，任何第三方转载均应注明“来源：一带一路报道”；2.转载其他媒体作品的目的在于传递更多信息，并不代表本刊赞同其观点或对其真实性负责。任何第三方转载时须保留“来源”；3.若涉及版权问题，请作者持相应版权证明与我刊联系，核实后将依照相关规定支付稿酬；4.如因作品内容、版权和其他问题需要与我刊联系，请在该事由发生之日起30日内进行。

本文发表于《当代长篇小说选刊》2022年6期

标签： 贝太厨房 邮发 代号