据统计，2020年全球糖尿病市场规模已经达到了522亿美元。前几天谭药师给大家分享了全球排名前15位的降糖药物。糖友们讨论得非常热烈。纷纷发表了自己的看法。
今天咱们回到国内市场，看看国内用药排名前10位的降糖药物有哪些？看看你用的降糖药物有没有上榜，如果上榜了排在第几名。
1. 国内降糖药物销量排名—按通用名排序
首先，咱们先看下按照药品通用名排序，2020年销量排名前10位的药物有哪些。从上表可以看到，排名前10位的药物中，胰岛素类药物有5个。糖友们熟知的二甲双胍排名第3位，阿卡波糖片排名第5位。不难发现，像一些新型降糖药物，如GLP-1受体激动剂、SGLT2抑制剂、DPP-4类药都没有出现在销量前10位药品中。
目前在国内上市的DPP-4抑制剂包括西格列汀、沙格列汀、维格列汀、利格列汀和阿格列汀，他们被誉为降糖药中的“五朵金花”。
GLP-1受体激动剂是通过激动GLP-1受体而发挥降血糖作用。目前国内上市的药品包括艾塞那肽、利拉鲁肽、利司那肽、贝那鲁肽、度拉糖肽、聚乙二醇洛塞那肽、司美格鲁肽等。值得一提的是，长效的GLP-1受体激动剂如艾塞那肽微球、度拉糖肽、司美格鲁肽等，可以每周皮下注射一次，大大提高了患者用药依从性。
SGLT2抑制剂的作用机理是抑制肾脏肾小管中负责从尿液中重吸收葡萄糖的 SGLT2 降低肾糖阈，进而促进尿葡萄糖排泄，达到降糖作用。目前国内获批的SGLT2抑制剂如达格列净、恩格列净、卡格列净。
接下来咱们再看下按药品品牌排序，销量排名前10位的药品。如下表，可以看到，按照药品品牌排名后，终于有一个DPP-4类药物（磷酸西格列汀片）出现在前10位药品排名中。
2. 国外降糖药物销量排名（销售金额：亿美元）
咱们再回顾下2020年，全球糖尿病排名前15位的药物。可以看到，与国内降糖药物销量前10位的药品相比。国外降糖药物市场格局大不相同。国外销量排名前几位的GLP-1类药物、SGLT2类药物、DPP-4类药物在国内排名前10位中未出现（按通用名排名）。
估计很多糖友会疑惑，为什么国内和国外降糖药物销售排名有如此大的差异呢？究其原因，主要是因为目前国内市场上，DPP-4抑制剂正迈向“壮年”，市场已经趋于成熟。
而GLP-1受体激动剂、SGLT2类药物市场规模较小，行业处于品种导入与产品研制期，但这两类药物未来市场潜力巨大。
如果有糖友想了解全球排名前15位的降糖药物市场格局，欢迎关注谭药师，查阅谭药师既往的文章，了解详细信息。
最后谭药师提醒广大糖尿病患者，对于降糖药物的选择，一定要去医院咨询医生，千万不能自己盲目地用药，也不能看别人用XXX降糖药，自己也跟风用。降糖药物的选择需要根据患者的个体差异而定制。
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“磺胍”组合：降糖性价比更高，每月不到30元，效果好副作用少经常有朋友问：糖尿病患者吃什么药更好？其实，没有任何一种口服降糖药物能够适合所有的2型糖尿病患者，但是，这也并不是说，没有优先推荐的药物；
现在多主张：
1、对于轻症2型糖尿病、或2型糖尿病早期，应采取饮食控制和增加运动进行生活方式调整来治疗，对于没有心血管疾病及慢性肾病的糖尿病患者，如果饮食控制、增加运动仍然无法控制血糖，则首选加用2二甲双胍进行治疗，如果能够耐受，二甲双胍应一直保留在治疗方案中。如果单用二甲双胍治疗，血糖仍然无法控制，应尽早在二甲双胍基础上进行联合降糖治疗。
2、为了早期有效控制血糖，避免高血糖的毒害，对于血糖较高的2型糖尿病患者，现在多主张早期联合降糖治疗；联合降糖，也是建议以饮食控制和增加运动为基础，再在二甲双胍基础上联合另一种降糖药物；可供选择的方案有多种，比如：
1）二甲双胍+磺脲类降糖药：比如二甲双胍+格列美脲。
2）二甲双胍+格列奈类降糖药：比如二甲双胍+瑞格列奈；
3）二甲双胍+二肽基肽酶4抑制剂：二甲双胍+西格列汀
4）二甲双胍+α糖苷酶抑制剂：二甲双胍+阿卡波糖；
5）二甲双胍+噻唑烷二酮类：二甲双胍+吡格列酮；
6）二甲双胍+钠葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂：比如二甲双胍+达格列净；
7）二甲双胍+葡萄糖激酶激动剂：甲双胍+多格列艾汀；
8）二甲双胍+胰高血糖素样肽1受体激动剂
9）、二甲双胍+胰岛素；
也就是说，如果没有禁忌症，患者也可以耐受的情况下，二甲双胍是可以和所有其他降糖药物，包括皮下注射给药的胰高血糖素样肽1受体激动剂和胰岛素，进行联合治疗；
在上述9种联合治疗方案，具体选择哪一种，需要根据患者的具体情况，在医生的指导下进行个体化的选择；
今天，我们介绍经典的“磺胍”组合：新型的磺脲类降糖药格列美脲+二甲双胍；介绍这一组合有哪些优点？
一、先看看2型糖尿病的发病机制
2型糖尿病的核心发病机制是胰岛β细胞功能下降和胰岛素抵抗，导致体内胰岛素分泌不足，伴或不伴胰岛素抵抗；更多的机制包括：
1、肝糖生成增加；2、 肌肉、脂肪等外周组织对葡萄糖摄取、利用减少，引发胰岛素抵抗；3、胰岛β细胞受损，导致胰岛素分泌减少；4、脂代谢紊乱，导致胰岛素抵抗；5、胰高血糖素样肽1、抑胃肽GIP（是依赖葡萄糖促胰岛素多肽）是生理性肠促胰岛素因子，在2型糖尿病患者这两种肠促胰素作用明显减弱；6、 胰岛α细胞分泌的胰高血糖素增加；7、2型糖尿病患者，肾小管对葡萄糖的重吸收增加；8、神经递质功能紊乱：下丘脑对血糖调控发生障碍；9、体内葡萄糖激酶功能受损；随着糖尿病研究的不断加深，可能会发现更多的机制参与其中。
二、格列美脲与二甲双胍的降糖机制：
新型磺脲类药格列美脲的具有双重降糖机制：促进胰岛素分泌的同时可降低胰岛素抵抗；格列美脲的降糖作用有葡萄糖浓度依赖性，即治疗前血糖浓度越高，降糖幅度越大；
和磺脲类不同，二甲双胍不 *** 胰岛素分泌，它的降低机制包括:1、延缓胃肠道对葡萄糖的摄取；2、通过提高胰岛素的敏感性而增加外周组织对葡萄糖的利用，3、抑制肝、肾过度的糖原异生。二甲双胍不降低非糖尿病患者的血糖，患者用药期间体重通常减轻、血浆胆固醇、甘油三酯和前β脂蛋白水平可降低；其降糖作用与治疗前血糖浓度、年龄、病程、体重和基础胰岛素水平均无关，
三、经典的磺胍组合，有哪些优势？
1、各大糖尿病指南的推荐：
二甲双胍是各大糖尿病指南推荐的，单药治疗2型糖尿病的首选；磺脲类药物是糖尿病指南推荐的单药治疗的第二选择，用于二甲双胍禁忌时的首选；
2、强强联合，针对2型糖尿病的不同核心发病机制
“磺胍”组合从发病机制 上，既增加胰岛素分泌，又改善胰岛素抵抗，可直接针对2型糖尿病的两大核心发病机制。 各国指南， 均把磺脲类药物列为2型糖尿病患者使用二甲双胍治疗不佳时，联合用药的首选；
3、单药降糖效果明确，联合使用效果进一步增加：
现有的研究都证明：磺脲类药物降糖力度大、疗效好，可使 HbAlc下降1．5％～2.0％。磺脲类降糖药， 是口服降糖药中降糖力度最强的药物，没有之一。研究表明：二甲双胍与格列美脲等磺脲类合用，比单用磺脲类，可多降低血糖20％以上，与胰岛素合用可减少胰岛素用量。糖化血红蛋白 (HbAlc)每降低1％，急性心肌 梗死的发生率降低14％，卒中发生 率降低12％与糖尿病相关的病死 率下降21％，微血管疾病发生率下 降37％；强化降糖可以使肾脏疾病发生率 及大血管和微血管复合终点危险 均明显下降。降糖效果是衡量一种降糖药或降糖方案优劣的重要指标之一。
4、新剂型二甲双胍和格列美脲不良反应越来越小、安全性高
传统的普通二甲双胍，主要的不良反应是胃肠道反应大，随着肠溶片、缓释片及渗透泵型控释剂型的出现，其胃肠道反应越来越少，患者的耐受性和可耐受剂量越来越好；传统磺脲类降糖药最特出的不良反应是容易发生低血糖及使体重增加，但是随着格列吡嗪控释片、格列齐特缓释片等新剂型的出现，以及新一代磺脲类格列美脲的出现，发生低血糖和体重增加的不良反应明显减少；重度低血糖发生率仅0.7%，而 且相关研究表明 “磺胍”组合可以显著增加降糖效 果，同时大幅度降低低血糖发生率。
有研究显示：使用格列齐特缓释片5年， 患者体重无变化；使用格列美脲18个月，体质指数 (BMI)<25 kg／m2的患者，体重上升 了12%；而体质指数在25～30 kg／m2的患者，体重在下降，体质指数>30 kg／m2的患者，体重下降更明显。并且，加用二甲双胍后，患者体重进一步下降，不良反应减少。
在临床应用的60多年中，未发现使用磺脲类药物增加肿瘤以及其他疾病的发病率， 相反，经过多项研究证明，二甲双胍可以降低2型糖尿病患者多种肿瘤的发病风险；
5、二甲双胍和磺脲类降糖药都对心血管有保护作用：
二甲双胍和磺脲类降糖药在临床使用都已经有60多年，积累了大量的临床应用证据：
多年的研究证实：二甲双胍不仅能够有效降糖，而且具有独立于降糖之外的心血管保护作用；因为二甲双胍能够保护血管内皮细胞，改善胰岛素抵抗，降低血脂、降压，还能够抗氧化应激，抗炎性反应作用，改善心脏重塑，改善心衰，减少心肌梗死面积等；
多项大型多中心随机对照研究也证实：磺脲类降糖药能够安全、有效降低血糖的同时，可降低心血管事件、预防糖尿病微血管并发症，有降低全因死亡、心血管死亡，降低心血管事件的作用。
6、价格低廉，性价比高，每天费用不到1元
普通的二甲双胍，一盒48粒，一盒只需要5元左右，一个月不超过20元；2mgX30粒的格列美脲,一盒也只要3元左右，一个月不超过10元；二甲双胍+格列美脲，一个月的费用不到30元；平均一天不到一元，大部分2型糖尿病患者的血糖都能够得到很好地控制，性价比非常高；性价比高，也会增加患者服药的依从性；
综上所述，“磺胍”组合，尤其是二甲双胍与新一代磺脲类药格列美脲的组合， 无论是从作用机制，还是循证医学证据，均体现出两者机制互补、联合使用降糖效果增加、不良反应明显减少、都有明显的心血管保护作用、价格低廉、性价比高等优势，是临床中真正的“低价、高效、强强联合”的典范，是目前我国临床最常用的口服降糖药联合治疗方案。这种价廉物美、性价比极高的联合治疗方案，不仅会给2型糖尿病患者带来有效的血糖控制和心血管保护，提高生活质量，减轻家庭经济负担，也会极大地节约社会公共卫生资源、节约居高不下的医保费用。
新型降糖药效果好，副作用小，服用方便，即将取代二甲双胍在临床上进行糖尿病的治疗时，经常思考的一个问题就是，新型降糖药物可能很快将会取代二甲双胍的一线首选用药地位了。
这是因为越来越经常地发现医生们习惯于选用新型降糖药物，因为服用方便，副作用比较小，应用单纯，调整药物简单。
而病人也倾向于选择新型降糖药物，因为所有的新型降糖药物都在医保报销范围之内，而且价格还能接受，最重要的是用起来太方便了，不容易漏用，效果好像也不错。
虽然如此，我们的糖尿病治疗的总原则仍然要遵循糖尿病治疗指南的路径。
2020年12月份发布的《中国2型糖尿病防治指南》仍然把二甲双胍作为一线首选药物。指南提出，在饮食运动治疗后，血糖仍不能控制在目标范围，首选二甲双胍治疗。二甲双胍使用足量血糖仍下降不满意时，才联合使用其他不同作用机制的降糖药物新型降糖药物，包括DPPP-4抑制剂、GLP-1受体激动剂，SGLT-2抑制剂等。
新型降糖药物的品种越来越多，使用非常便利，也都被证明具有心血管保护作用，有些药物还能改善肾功能，那么新型降糖药物能够取代二甲双胍吗？
新型降糖药物的优势
我们从以下几个方面来比较一下，来看看这种可能性有多大？
治疗效果
目前越来越多的证据显示，新型降糖药物的降糖效果与二甲双胍相比是差不多的，能够降低糖化血红蛋白大约1%-1.5%的程度，是胰岛素之外降糖效果比较强的药物。
这些新型降糖药物能够更明显的改善慢性并发症的发生，对于肾病、高血压、心血管疾病、心衰等的应用，新型降糖药物得到了《中国2型糖尿病防治指南》的推荐。
不良反应
新型降糖药物的不良反应相对比较小，GLP-1受体激动剂的药物副作用主要体现在消化道反应上，但二甲双胍的消化道反应，相对也比较明显。
SGLT-2抑制剂的主要不良反应为生殖泌尿系感染，但在临床使用中，其实这种感染还是比较少见的的。DPPP-4抑制剂类药物，除了在胰腺炎患者及膀胱癌患者禁止使用外，几乎没有什么副作用，临床耐受性非常好。
药物价格
新型降糖药物，让人望而生畏的一点可能就是价格会比较高。新型降糖药物刚进入市场的时候价格偏高，但是随着市场的逐渐稳定，医保政策的普及和国家介入药品价格以后，价格均有明显的下降，而且几乎所有的新型降糖药物均纳入了医保报销范围，也明显减少了参保患者的价格花费。
更重要的是，血糖控制好了，并发症减少，在并发症上的花费也会明显的减少。在单个病人的效果上可能体现得不明显，但是在国家层面上，医保费用的支出将会明显的减少。
便利性
新型降糖药物有很大的优势，那就是便利性，几乎所有的新型降糖药物，每天都是一次使用，药物依从性较好，不容易漏用，从而能够保持更平稳的药效，有效浓度达到平稳降糖的目的。
而二甲双胍的使用次数较多，使用方式多样，医生用药习惯不同，就会让二甲双胍的使用相对不规范，治疗效果也就千差万别。
新型降糖药物虽好，但需要假以时日
虽然新型降糖药物有如此之多的好处，但是能够取代二甲双胍尚需要很长的一段时间。因为糖尿病患者的基数比较大，改变二甲双胍的一线治疗或者是单药首选地位，将大幅度改变国家在糖尿病治疗上的医疗花费，这种改变短期内可能是增加的，但长期来看可能会是减少的。
但是要让国家如此肯定新型降糖药物的地位需要有明确的证据，而这些证据有需要大型的临床实验数据进行支持，如果没有明确的证据显示，新型降糖药物在降糖效果、安全性、心血管受益等方面优于二甲双胍，国家就不可能会做出如此大的医疗决策变化，因此短期内二甲双胍不会被新型降糖药物取代。
又要降糖又要减重，哪种降糖药物更适合？糖尿病与肥胖两者由于具有一些相同的发病机制，因而糖尿病与肥胖常常形影相随。
中国超重与肥胖人群的糖尿病患病率分别为12.8%和18.5%；而在糖尿病患者中超重比例为41%、肥胖比例为24.3%。
中国人体脂分布趋向于腹腔内聚集，更容易形成腹型肥胖，也就是我们常说的“啤酒肚”。
我们都知道，肥胖患者需要管理自身的体重，但是与单纯的“胖子”相比，2型糖尿病合并肥胖患者更难控制自身的体重。
那么，在那么多降糖药物中，有哪些更适合肥胖患者选用呢？有没有一些可以既降糖又减重的药物？
常用降糖药物对体重的影响
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降糖药物包括口服药和胰岛素，不同种类的降糖药物，除了在降糖作用机制不同上，还对体重和内脏脂肪有不同程度的影响，下面通过一张表格来看看。
明确具有减重效果的降糖药
降糖药物中明确能够减重的有GLP-1受体激动剂、二甲双胍、SGLT-2抑制剂，这三类药物也是糖尿病合并肥胖患者中的用药首选。
GLP-1受体激动剂是注射制剂，可显著减轻患者体重。利拉鲁肽（3.0mg/d）作为GLP-1受体激动剂的一种，在美国、加拿大、欧盟已经被正式批准作为减肥药。当然，这些降糖药物的减重效果也不是我们想象中的10千克甚至15千克那么夸张。
一般来说，GLP-1受体激动剂可以降低体重1.0～3.2千克，且患者基础体重越大，减重效果越好。
二甲双胍可减轻体重约1.1千克，SGLT-2抑制剂平均可减轻体重约1.8千克，但是由于SGLT-2抑制剂能增加尿糖排出，会导致代偿性的食欲旺盛，故其减重作用需要配合控制饮食。
能轻度减轻体重或影响不大的降糖药
α-糖苷酶抑制剂对体重的影响呈中性或轻度减轻体重，DPP-4抑制剂对体重的影响呈中性。
这两类药物在糖尿病合并肥胖患者中无需担心对增加体重的影响。
会增加体重的降糖药
降糖同时增加体重的药物有胰岛素、噻唑烷二酮类、磺脲类、格列奈类药物。
这些药物在糖尿病合并肥胖患者中使用需要医生去评估增加体重的风险。
最后要提醒，无论是何种降糖药物的使用，切不可自行主张，因为降糖药物的选择是医生在评估了患者自身情况后做的判断。若有减重等需求，可以咨询医生使用药物。
21种降糖药——降压、减重“超能力”排名在我国，保守估计有至少1亿以上的糖尿病患者。流行病学调查显示，有超过40%的糖尿病患者死于心脑血管疾病；而在慢性肾脏疾病的住院患者当中，有超过1/4是糖尿病肾病引发的。
因此，心血管病、内分泌以及肾脏病领域的医学专家们一致认为，2型糖尿病的治疗模式应该从“仅仅把血糖给控制住”转变为“降低患者的心血管以及肾脏风险”。
好消息是，有两种已经上市的新型降糖药被发现在“护心保肾”方面具有明显的效果。不过，还有很多患者甚至一些医生都对此认知不足。
顶级期刊 医学指南 重磅呼吁
2021年，有医学专家在心血管领域的全球顶尖医学期刊《Circulation（循环）》上刊文，呼吁心血管医生加强胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）和钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT-2i）这两种药物的使用。
提出这项呼吁的专家认为不应该只把这两种药物视作为降血糖的药物，而应该充分认识到它们对心血管和肾脏的保护效应。
而事实上，早在2020年，由葛均波院士等专家牵头发布的《改善心血管和肾脏结局的新型抗高血糖药物临床应用中国专家建议》就专门强调了：对于存在心血管或肾脏风险的2型糖尿病患者应该尽早启动这两种新型降糖药物的治疗。
那么，这两种新型降糖药到底是“何方神圣”呢？
胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）
正常情况下，当我们进食以后，肠道会受到 *** 而释放胰高血糖素样肽-1。这种肽可以 *** 胰岛分泌胰岛素，从而降低血糖。
但研究发现，在2型糖尿病患者体内，这种肽的分泌往往是不足的。因此，科学家们想到了，如果能够用药物模拟这种肽来 *** 胰岛素的分泌，就可以帮助控制血糖了。
胰高血糖素样肽-1受体激动剂这类药物就是这样诞生的。由于这类药物模拟了人体当中的肽，因此，它们的名字末尾一般也含有一个“肽”字，比方说，利司那肽、利拉鲁肽等。
胰高血糖素样肽-1受体激动剂主要可以分为两大类，一类是基于美洲毒蜥蜴唾液当中的一种多肽，人工合成而来的；另一类则是对人体自身的胰高血糖素样肽进行“修饰”和“加工”以后得来的。临床研究已经证明，后面这一类对心血管的保护效应更加确切，代表药物是利拉鲁肽、司美鲁肽等。
胰高血糖素样肽-1受体激动剂除了调节血糖以外，还有一种效应也被广泛关注，这就是减重。它主要通过增加饱腹感、抑制食物摄入量并延缓胃的排空，从而帮助减重。而减重毫无疑问对改善胰岛素抵抗以及保护心血管都是有益的。
钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂
钠-葡萄糖协同转运蛋白2是分布在肾脏当中的一种蛋白质，它的主要作用是把尿液当中的糖给重新吸收回血液里。而当这种作用被抑制住以后，尿液当中糖的排泄就会增多，血糖就会相应下降。这就是钠-葡糖糖协同转运蛋白2抑制剂降低血糖的作用原理。
这类药物在名称当中常常含有“列净”二字，比如，达格列净、恩格列净、卡格列净等。在2019年的时候，曾经有一段医保专家“灵魂砍价”的视频非常火，当时的那个药物就是达格列净。所以，这类药物其实很多都进入了医保，也可以用较低的价格给买到。
达格列净这类药物，除了可以增加尿糖的排泄以外，还可以增加尿酸的排泄。尿液当中糖和尿酸的浓度升高，可以帮助带走更多的体液，这种类似“利尿”的作用可以降低血容量，这对于改善心力衰竭、提高心脏泵血效率是有帮助的。所以这类药物正在成为心力衰竭的标准用药之一。
这两种药物 谁适合使用？
其实，这两类新型降糖药都有充分的临床研究数据来证明它们对于心血管和肾脏的保护效应。但大部分情况下，它们并不会同时使用。
2020版《改善心血管和肾脏结局的新型抗高血糖药物临床应用中国专家建议》提出，以下的这些情况都应该考虑优先使用这两类药物。
之一，是同时合并有动脉粥样硬化性心血管疾病的2型糖尿病患者，降糖药应该首选这两类药物当中的其中一种。
那么，哪些疾病算是动脉粥样硬化性心血管疾病呢？这主要包括：各种类型的冠心病、脑卒中（脑中风）、短暂性脑缺血发作（TIA）以及外周血管疾病。
第二，是存在心血管病高危因素的2型糖尿病患者，降糖药也应该首选这两类药物当中的其中一种。
“心血管病高危”这在临床上有时候是一个比较“模糊”的概念，但大家应该记住，除了糖尿病以外，如果年龄越大、血压水平以及低密度脂蛋白胆固醇LDL-C或总胆固醇TC水平越高、高密度脂蛋白胆固醇HDL-C水平越低、吸烟饮酒等不良生活习惯越多，则心血管风险就越大。
第三，是超声检查发现左心室射血分数低于40%的心力衰竭患者，这类患者无论有没有2型糖尿病，达格列净这类药物都应该作为基础用药之一。这是因为，这类药物在心力衰竭的应用价值上已经超出对于血糖调节的作用了。
第四，是2型糖尿病同时存在慢性肾脏疾病的患者，一般来说，只要肾小球滤过率eGFR≥15 ml/（min·1.73 m2），利拉鲁肽这类药物就可以使用；而达格列净这类药物则多用于肾小球滤过率eGFR≥45 ml/（min·1.73 m2）的患者。
第五，对于肥胖或超重的2型糖尿病患者而言，应该优先选用这两种药物当中的其中一种。
其实，原则上，这两种药物都可以作为新确诊的2型糖尿病患者的首选降糖药物。
在具体使用上，大部分利拉鲁肽这类药物都是皮下注射剂，有每日注射一次的，也有每周注射一次的。口服版的司美鲁肽前不久才在美国获批上市。
而达格列净这类药物则都为口服，需要每日服用。在药物安全性上，这两类药物都有良好的总体安全性。在单独使用的时候，它们都并不容易造成低血糖。
好的，如果您属于我们上面所提到的这些情况，但目前尚未使用这两种药物当中的某一种，那么，建议您联系您的医生，咨询看看是否应该考虑调整一下您的降血糖药物。
用二甲双胍控制不好血糖，可用GLP-1受体激动剂，还能保护心血管有位患糖尿病的朋友给华子留言，他服用二甲双胍和阿卡波糖还是控制不好血糖，有人建议他用一种叫做什么“肽”的药物进行治疗，说对心脏还有好处，这是一类什么药？
华子说，名字中带有“肽”的降糖药，指的应该是GLP-1受体激动剂，现在常用的有利拉鲁肽、度拉糖肽、司美格鲁肽、艾塞那肽微球、洛塞那肽等药物，这类药物不仅可以降低血糖，还有保护心血管的作用。
一、什么是GLP-1受体激动剂
人体肠道可以分泌一种多功能肽类激素，可以激活胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体，能够葡萄糖依赖性地促进胰岛素的分泌，还可以延缓胃排空、减少摄食，使体重减轻。
不过人体天然分泌的肽类激素，入血之后就会被二肽基肽酶4（DPP-4）迅速分解，失去作用。所以人们研制出与人体天然肽类激素结构相似的GLP-1受体激动剂，也可以激活GLP-1受体发挥降低血糖的作用。
GLP-1受体激动剂有葡萄糖依赖性，发生低血糖的风险很小，而且在降低血糖的同时还有对神经细胞、心肌细胞的保护作用。
二、常用的GLP-1受体激动剂
目前上市的有多种GLP-1受体激动剂，其中利拉鲁肽、度拉糖肽、司美格鲁肽最为常用。司美格鲁肽的口服剂型在国内正在申报，距离上市还需要一段时间。目前三者都有注射剂型，利拉鲁肽需每日注射1次；度拉糖肽与司美格鲁肽为每周注射1次。
利拉鲁肽与司美格鲁肽在美国获准用于肥胖者的减重治疗，度拉糖肽只用于2型糖尿病的治疗。不过三药在我国都只能用于2型糖尿病的治疗，而不能用于减肥。
司美格鲁肽是在利拉鲁肽的基础上研制的，所以司美格鲁肽可以视为利拉鲁肽的“周制剂”。每周1次给药更为方便，可以提高患者的用药依从性。所以目前GLP-1受体激动剂最主要的品种，就是度拉糖肽与司美格鲁肽两种药物。
三、度拉糖肽与司美格鲁肽的区别
度拉糖肽的半衰期为4.7天，司美格鲁肽的半衰期为7天，半衰期越长，意味着在治疗过程中血药浓度变化越小，所以司美格鲁肽的药物浓度更加稳定。
度拉糖肽的常用剂量为1.5mg，司美格鲁肽的常用剂量为0.5mg，两者均可以使糖化血红蛋白（HbA1c）较基线下降1.5%，不过司美格鲁肽在使用1.0mg时，HbA1c可以获得1.8%的降幅。
在控制血糖、减轻体重、降低血压等方面，司美格鲁肽的效果要高于度拉糖肽。
在心血管保护方面，度拉糖肽对2型糖尿病患者具有广泛的心血管保护作用，而司美格鲁肽对合并有冠状动脉粥样硬化性心血管疾病的2型糖尿病患者具有保护作用。
所以两者相比，对具有减重需求的2型糖尿病患者更适宜选择司美格鲁肽，对于需求心血管保护的2型糖尿病患者，度拉糖肽更为适合。
总结一下，在控制饮食、加强运动的基础上，使用二甲双胍以及其他降糖药物，血糖仍控制不好者，可以选用GLP-1受体激动剂进行治疗，在降糖的同时，对心血管还有较好的保护作用。药物需在医生指导下使用，对用药有疑惑，请咨询医生或药师。我是药师华子，欢迎关注我，分享更多健康知识。
新型降糖药艾托格列净进入医保目录，除了大降价，还有3方面优势近一两年来，对于广大2型糖尿病患者，可以说是好消息不断。继去年包括度拉糖肽等多款新型降糖药进入国家医保目录以后，我们在今年3月1日起执行的新版国家医保目录里，又发现一款新型降糖药的身影，那就是艾托格列净片。
艾托格列净是目前明星降糖药钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT-2抑制剂）家族中的一员，其家族成员还有达格列净、恩格列净和卡格列净等。更重要的是，该类药物进入医保目录后价格都有大幅下降，艾托格列净片就是其中价格更低的，仅为3.46元/片，成为了所有糖尿病患者都用得起的降糖药。
全球第4款SGLT-2抑制剂—艾托格列净
艾托格列净是由跨国药企默沙东和辉瑞公司共同开发的新型降糖药，在2017年12月正式被美国食品药品监督管理局（FDA）批准上市，成为了全球第4款获批上市的SGLT-2抑制剂。去年，默沙东公司才在我国递交了该药的上市申请，想不到今年就进入了新版目录，并成为了同类药物中的价格更低者，在此必须要为国家药监局和医保局高效的工作效率点赞。
艾托格列净的优势之1：独特的作用机制
SGLT-2抑制剂有着独特的作用机制，可减少原尿中葡萄糖的重吸收，增加尿糖排出，并且对血糖具有双向的调节作用，在血糖水平较高时可促进大量葡萄糖被过滤到尿液排出，在血糖水平正常时对SGLT-2抑制所致的降低血糖作用减弱，所以该类药物降糖疗效确切，安全性高，在临床应用中极少导致低血糖。
目前已被世界各国权威指南和专家共识强烈推荐，在我国最新版的糖尿病指南《中国2型糖尿病防治指南》（2020）中，强化了SGLT-2抑制剂的一线地位，该指南推荐，无论糖化血红蛋白（HbAlc）是否达标，只要没有禁忌症，都应在二甲双胍的基础上加用SGLT-2抑制剂，可见该类药物地位之高。
艾托格列净优势之2：具有心血管和肾脏双重保护作用
心血管疾病和肾脏损害也是糖尿病的并发症，据调查显示，我国门诊就诊的2型糖尿病患者中，14.6%合并心血管疾病，10.1%合并脑血管疾病，14.4%合并肾脏疾病。近年来大量的研究证据证实，包括艾托格列净在内的SGLT-2抑制剂，具有明显的心血管和肾脏双重保护作用。
在心血管方面可降低主要心血管不良事件包括心血管死亡、非致死心肌梗死、非致死性脑卒中以及慢性心衰的风险。在肾脏保护方面，艾托格列净可使合并蛋白尿的2型糖尿病患者终末期肾病、蛋白尿、血肌酐升高以及肾脏/心血管死亡复合终点风险显著下降，SGLT-2抑制剂与另一款新型降糖药胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1 RA）可以并称为当今降糖药中的“绝代双骄”。
艾托格列净的优势之3：降糖效果显著而尿路感染的副作用小
一项为期26周，纳入621例糖尿病患者的随机双盲国际多中心临床试验表明，艾托格列净降糖效果显著且在中国人群众安全性良好。同时，该试验表明，在406例中国患者亚组中艾托格列净的耐受性高，且安全性良好。在中国人群中，对于SGLT2抑制剂常见的生殖器霉菌感染和尿路感染不良反应，艾托格列净与安慰剂的发生率相当。
总之，这款新型降糖药却能以这么便宜的价格供糖友们使用，确实是广大糖友们的福音。最后还要提醒广大糖友们，由于医院执行的是药品零差价政策，因此艾托格列净片只有在医院拿药才能享受到这么低的价格，所以大家在购买该药时可尽量到医院去开具。
参考文献：
<1>《中国2型糖尿病防治指南》（2020）
<2>《改善心血管和肾脏结局的新型抗高血糖药物临床应用中国专家建议》
二甲双胍过时了吗，与“列汀”组成复方药物，降糖效果会更好吗？前段时间，在2022版的《ADA/EASD：2型糖尿病高血糖管理共识（草案）》中，较多的推荐GLP1受体激动剂与SGLT2抑制剂作为治疗2型糖尿病的用药，传统的二甲双胍被提及很少，于是很多朋友问华子，在治疗2型糖尿病的时候，二甲双胍是不是过时了？
华子说，在对糖尿病的研究中，发现两种降糖新药对器官的保护作用更强，所以获得了较多的推荐。但二甲双胍没有被淘汰，在2型糖尿病的治疗中，二甲双胍仍然是安全、有效的口服降糖药物。
而且新的一轮国家药品集中采购，二甲双胍与维格列汀的复方制剂也在目录中，说明二甲双胍并没有退出一线降糖药物。
一、“老当益壮”的二甲双胍
二甲双胍自从被发现，就一直是2型糖尿病的首选用药。而且经过数十年的验证，二甲双胍的降糖作用显著，不良反应低，在各国的糖尿病治疗指南中，都建议只要没有禁忌，二甲双胍应一直保持在2型糖尿病患者的治疗方案中。
即使现在有了GLP1受体激动剂与SGLT2抑制剂等降糖药物，但二甲双胍仍然是新发糖尿病患者的首选用药，降糖效果仍然可靠。只不过前者对于心、肾等器官的保护作用稍强，对于病程长的糖尿病患者更适合。
二、降糖新秀维格列汀
维格列汀是一种高效的选择性二肽基-肽酶4（DPP-4）抑制剂，可以延缓人体中的胰高血糖素样肽1（GLP1）的代谢。GLP1是人体自身产生的肠促胰岛激素，可以根据血糖值的水平 *** 胰岛素分泌。
自然产生的GLP1作用时间很短，产生后在数分钟内就会被DDP-4代谢灭活。而维格列汀抑制了DPP-4的作用，就可以延长GLP1对胰岛素分泌的 *** 作用。而且在血糖值过低时，GLP1则不会发挥作用，没有低血糖风险，安全性很高。
三、联合用药后降糖效果更强
从药理机制上看，二甲双胍与维格列汀联用之后可以很好地互补。
二甲双胍可以改善胰岛素抵抗，增加组织对葡萄糖的利用、降低肝糖原的输出、抑制肠壁细胞对葡萄糖的摄取，而且对正常人无明显降血糖作用，单独用于2型糖尿病时没有低血糖风险。维格列汀可以根据血糖值的高低，促进胰岛素的分泌。
在二甲双胍达到更佳治疗剂量时，仍然控制不好血糖时，可以加用维格列汀进一步控制血糖，而且没有低血糖风险，不良反应较小。
将两者制成复方药物，可以提高患者用药的依从性，避免因为漏服药物而造成的治疗失败。而且二甲双胍维格列汀片在进入国家集采目录后，药价会大幅降低，患者的用药成本大幅减少。
总结一下，二甲双胍并没有过时，仍是新发2型糖尿病患者的首选用药。在二甲双胍达到更佳治疗剂量时，如果血糖仍未控制达标，则可以增加维格列汀联合用药，进一步控制血糖。也可以选择二甲双胍维格列汀复方药物，简化服药过程，提高用药依从性，更好地控制血糖。
药物需在医生指导下使用，对用药有疑惑，请咨询医生或药师。我是药师华子，欢迎关注我，分享更多健康知识。
降糖药和胰岛素，哪个降糖效果好？二者该如何选择作为一位退休老人，李大爷每天的生活都很惬意，可是最近他却发现自己的身体状况却有些不对劲，总是会感到口干口渴，饮水后口渴症状依然不能缓解，而且还有尿频的情况。
起初李大爷以为自己年龄大了，也就没有在意，但随着时间的推移，李大爷的情况不但没有好转，反而出现了视力模糊、反应迟钝、记忆力衰退等一系列症状。
在儿女的建议下，李大爷来到了医院。经过初步面诊，医生为李大爷检查了尿常规和血糖，检查报告显示李大爷患上了糖尿病。
医生告诉李大爷，他的糖尿病已经发展到一定程度，需要药物干预。并向他解释了两种常见的药物：降糖药和胰岛素。降糖药是直接作用于机体，通过不同的途径降低血糖；而胰岛素是一种激素，需要通过注射达到降低血糖的目的。
李大爷很犹豫，不知道该如何选择。医生根据李大爷病情和个人情况，建议他进行胰岛素注射治疗。
经过一个月的治疗，李大爷的血糖水平已经降到正常范围内，症状也得到了缓解。
降糖药和胰岛素是两种常见的药物治疗方式。那么，降糖药和胰岛素二者哪个效果更好？如何选择更适合的治疗方式？
一、降糖药
1. 降糖药种类：
（1） 双胍类药物：最常见的代表是二甲双胍，可抑制肝糖原合成和促进糖的利用，从而降低血糖。还可减轻胰岛素抵抗，加速葡萄糖摄取和使用
（2） 磺脲类药物：如格列奈、格列吡嗪等，作用于胰岛β细胞，促进胰岛素的分泌从而降低血糖。
（3）胰高血糖素样多肽-1受体激动剂：如艾塞那肽等，主要作用于胰岛素受体，促进胰岛素的分泌来降低血糖。临床观察发现，艾塞那肽治疗2型糖尿病患者的疗效优于磺脲类药物和二甲双胍，且不良反应较少。
（4） *** 类受体激动剂：如罗格列酮等，作用于骨骼肌和脂肪细胞，促进葡萄糖的摄取和利用来降低血糖。
2. 作用原理：
不同种类的降糖药物作用原理各不相同，主要包括以下几种：
（1）抑制肝糖原合成或促进糖的利用
双胍类药物主要通过抑制肝糖原合成和促进糖的利用来降低血糖。研究表明，二甲双胍可以促进胰岛素增敏作用和减少肝脏的糖原合成，以此达到降低血糖的目的。
（2）促进胰岛素的分泌
磺脲类药物作用于胰岛β细胞，可以促进胰岛素的分泌。通过闭合ATP敏感性钾离子通道，使细胞内钾离子浓度升高，细胞膜发生去极化，从而促进胰岛素的分泌。
（3）抑制碳水化合物的消化吸收
α-葡萄糖苷酶抑制剂实现降低血糖的原理是，通过抑制肠道内的α-葡萄糖苷酶活性，从而降低葡萄糖的消化和吸收速度。
（4）促进胰岛素的分泌或促进葡萄糖的摄取和利用
胰高血糖素样多肽-1受体激动剂作用于胰岛素受体，通过促进胰岛素的分泌来降低血糖。研究表明，艾塞那肽可以通过增加胰岛素分泌和抑制胰高血糖素的分解来降低血糖水平。 *** 类受体激动剂则可以作用于骨骼肌和脂肪细胞，促进葡萄糖的摄取和利用来降低血糖。
3. 使用 *** 和注意事项：
降糖药物的使用 *** 不同，具体根据药品说明书进行使用。一般来说，口服药物应按照医生所开具的剂量和用药时间进行使用。
另外需要注意的是，在使用降糖药物期间应注意监测血糖水平，在必要时调整用药方案。
二、胰岛素
1. 胰岛素的种类：
胰岛素可以控制血糖水平。按照来源和结构等，可划分为以下几种：
（1） 人源胰岛素：
由大肠杆菌重组制成，与人体胰岛素结构相同的一种人工合成的胰岛素，可用于治疗糖尿病。它的结构和功能类似于人体自身胰岛素，可替代缺乏或无法使用的内源性胰岛素。
（2） 动物源胰岛素：
从动物胰腺中提取的胰岛素，目前已经被人源胰岛素取代。因为它容易导致免疫反应和耐药性的产生，同时也有感染疾病和变异的风险。
（3） 合成胰岛素类似物：
人工合成的胰岛素在结构上有分子有一定的改变。它们不仅可以提供更快速和更长久的作用效果，而且可以通过改变药物分子的结构和功能，从而降低患者的剂量，减少不良反应和副作用的发生。
2. 胰岛素的作用原理：
它是由胰腺 β 细胞分泌的一种多肽激素，在机体代谢调节中发挥重要的作用。通过结合受体、促进肌肉、肝脏、脂肪组织等细胞摄取葡萄糖，可以促进葡萄糖转运通道开启和代谢酶的活化，从而降低血糖水平。
3. 胰岛素的使用 *** 和注意事项：
（1） 但是不同类型的糖尿病需要使用不同种类的胰岛素。剂量和使用 *** 也需要根据病情和医生的建议来确定，不能随意更改剂量或停药。
（2）使用胰岛素注射剂前需要注意一些事项，例如：必须按照医生的建议注射前要清洁注射部位、长期注射胰岛素的患者要避免在同一处地方反复注射、注射后还要按照医生建议观察反应等。
三、二者该如何选择
选择降糖药和胰岛素的决策应该是个人化的，医生需要考虑患者的病史、药物过敏史、生活方式以及治疗目标等因素。
1. 1型糖尿病治疗药物：
1型糖尿病患者的胰岛素分泌功能受损，难以自行产生足够的胰岛素，因此只能注射胰岛素。患者可以使用快速作用胰岛素或者长效胰岛素来进行治疗。
2. 2型糖尿病治疗药物：
2型糖尿病的治疗药物主要有以下几类：如胰高糖素样肽-1类受体激动剂、二肽基肽酶4抑制剂、磺脲类药物、双胍类药物等。还有胰岛素增敏剂和胰岛素释放剂等。
需要注意的是，2型糖尿病患者口服降糖药物可能会失效，因此可以考虑胰岛素注射治疗。
3. 妊娠糖尿病治疗药物：
妊娠糖尿病患者治疗的重点是保持血糖平稳，同时防止孕产妇和胎儿的并发症。治疗 *** 包括饮食控制、运动锻炼和胰岛素注射治疗。
参考文献：
1.贾海燕，胡潇潇，王洁，等. 缓释二甲双胍加西格列汀联合治疗2型糖尿病的疗效及安全性
. 国际糖尿病杂志，2018， 10（10）：175-177.
2.李立军，王晨，高建刚，等. 阿卡波糖联合二甲
3. “胰岛素治疗糖尿病的临床研究” (J Clin Endocrinol Metab，2009)
4.“不同种类的胰岛素对糖尿病患者血糖控制的影响” (Diabetes Technol Ther，2014)
5.“胰岛素注射过程中注意事项的研究” (J Diabetes Sci Technol，2015)
