第50讲 小柴胡汤的适应证（3）、少阳兼证（1）
大家好，我们上课。
我们上次课主要讨论的是小柴胡汤的适应证。
小柴胡汤的适应证首先是少阳经腑受邪、经气不利，这部分内容我们已经讲了很多了。
小柴胡汤的适应证的第二个方面是讲的少阳病兼有太阳表气的不和。
第三个方面是讲的少阳病兼有 阳明里气的不和。兼有阳明里气的不和可以是兼有阳明不大便的，也可以是兼有阳明热郁而见到发潮热的。小柴胡汤为什么可以在和解少阳的基础上达到外解太阳、内和阳明的效果呢？这主要是小柴胡汤有畅达三焦的作用，用过之后就可以使上焦得通、津液得下、胃气因和、身濈然汗出而解。当然小柴胡汤同样也可以治疗三阳同病而病变的重点在少阳的，因为它既然可以治疗少阳不和兼有阳明不和，又可以少阳不和兼有太阳不和，它当然可以用于治疗三阳同病而少阳邪气偏重的。
这是我们上次课所谈的内容。
下面我们谈小柴胡汤的下一个适应证，是治疗阳微结，见于原文第148条，讲义的142页，“伤寒五六日，微汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便鞕，脉细者，此为阳微结。”什么叫阳微结呢？从症状的描述来看，就是三阳气机的轻度郁结。“微”就是轻的意思，“结”就是郁结的意思，阳就是三阳，三阳气机的轻度郁结，“必有表，复有里也，脉沉亦在里也，汗出，为阳微，假令纯阴结。”在这里又提出一个病证的名词来叫做纯阴结。什么叫纯阴结呢？就是三阴气机的郁结。“假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也，脉虽沉紧，不得为少阴病，所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也。”在这儿应当划一个句号，“可与小柴胡汤，设不了了者，得屎而解。”这个“可与小柴胡汤”它的意思应当接在第二行“必有表，复有里也”之后。中间这段话是阳微结和纯阴结的鉴别。
我们从开头分析这个条文。“伤寒五六日”，一个外感病或者说太阳伤寒病到五六天的时候，病情发生了新的变化，“头汗出”是三焦热郁、郁热上蒸的表现，为什么说这个“头汗出”是三焦热郁，三焦热郁可以见到但头汗出，这个头汗是三焦热郁。热郁在体内，它就不得向外发越，因此身上就没有汗，郁热上蒸，见到了但头汗出。“微恶寒”这显然是太阳表证，“手足冷”是阳郁于里，阳气郁于体内而不能外达于四末，这在以后的少阴病篇把这叫做阳郁致厥，阳气郁于体内而不能外达于四周，所以手脚是发凉的。“心下满，口不欲食”这是少阳气郁，心下这个部位是少阳经的一个分支所过的部位，所以少阳气郁的时候可以有心下满，后面我们还可以提到“心下支结”，那都是少阳经气郁的表现。“口不欲食”呢，它正是胆腑疏泄失调，胃气失和的表现，所以“心下满”是邪在少阳经，“口不欲食”是热郁少阳腑、。大便硬”是阳明热结。既然叫阳微结，应当是指的三阳气机的郁结，同时也指的大便的干结，所以这里的“大便硬”是阳明有热结。“脉细”在这里的脉细应当是沉细，这个沉细的并不主阴虚，它是主阳气内郁，气血内伏，所以血管细而不扩张，阳气内郁，气血内伏，伏是潜伏的伏。“此为阳微结”说这就是阳微结证的临床特征。既然是阳微结的话，“必有表，复有里也”，既然有太阳表的微恶寒，又有阳明里的大便硬。当然中间少阳枢机不利、少阳气郁的这些症状，像头汗出，像心下满，像口不欲食，这是最为突出的临床表现。这样的阳微结的证候，“可与小柴胡汤”，应当用小柴胡汤通过和解少阳的方式来外和太阳，内调阳明阳明。这和我们前面提到的三阳同病是一回事，只不过这一条所说的三阳气机的郁结是一个轻证而不是个重证，所以把它叫做阳微结。吃了小柴胡汤以后，气机得以畅达。如果身上还不爽快的，这个时候不要再用药了，“设不了了者”，不了了就是不爽快，吃了小柴胡汤以后，身上还不爽快的，那就等着，因为上焦得通、津液得下、胃气因和，需要一定的时间，津液向肠道的输布需要一定的时间，身上还不爽快，暂时不要用药，等到津液能够输布了，肠道能够滋润了，“得屎而解”，大便通了，这个阳微结的证候就会缓解。所以吃了药以后，需要等待一段时间，不是说立竿见影就会好的。
下面就是作鉴别诊断了。“脉沉，也在里也”，由此我们提示前面的之一行后边“大便硬”后边“脉细”应当是脉沉细，沉是主气郁啊，阳气郁在体内，脉就沉。“阳微结”脉沉，作鉴别的话，脉沉这也可以主里啊，所以他提出来“也在里也”，他有汗出，头汗出，能不能把这个汗出不解释成三焦热郁而解释成阳虚呢？汗出为阳微，把这个汗出解释成阳虚，如果是沉脉主里阳虚，汗出是阳不摄阴，你把前面的那个脉沉细解释成阳虚，把那个头汗出解释成阳虚、阳不摄阴可以不可以呢？那不就是纯阴结了吗？这个纯阴结就是三阴气机的郁结，其中特别是少阴气机的郁结为主。“假令纯阴结”，假若你把上面的头汗出和脉沉看成是纯阴结的话，“不得复有外证”，那就不应当有外证，不应当有太阳病，“悉入在里”应当全是里证，“此为半在里半在外也”，可是上面的证候呢去是有一部分是表证，有一部分是里证。这个半在里半在外，是在《伤寒论》中唯一提到了半在里半在外的一处，《伤寒论》并没有把少阳叫做半表半里，把少阳叫做半表半里的来自成无已的《注解伤寒论》，他是不是根据了148条半在里半在外的这句话，我们不知道。不过这里所说的半在里半在外是指的这个症候有一部分是太阳表证，有一部分是阳明里证，而不全部是里阴寒证，所以说它不是纯阴结，因此，“虽脉沉紧”，为什么虽然有沉紧的这种脉像或者沉细的这种脉像，“不得为少阴病”，它不是少阴的纯阴结，它不是少阴病，“所以然者，阴不得有汗”，为什么这样呢？之所以这样，阴证是没有汗出的。“今头汗出”，现在呢，有头汗出，“故知非少阴也”，所以少阴病不见但头汗出，只有少阳三焦热郁的时候才可以见到但头汗出。后面我们随文释义，那么后面这段话主要是把纯阴结和阳微结相鉴别的。对于纯阴结来说，有人解释成纯少阴的气机的郁结，也有人解释成它属于三阴气机的郁结，以便和前面的三阳气机的轻度郁结，把它叫做阳微结相对应。其实这两种解释都没有关系，因为纯阴结就是阳虚为主，阳微结是三阳的气机郁结为主。这一条说明小柴胡汤可以治疗阳微结，阳微结实际上是三阳同病的一种轻度的证候，其中以大便硬为一个突出的表现，这又提示了小柴胡汤可以通大便。
我们在临床上遇到少阳不和又兼有大便不通的，你是用小柴胡汤还是用大柴胡汤一定要辨舌像。如果舌红苔黄燥，舌面干，那你就用大柴胡汤；如果舌苔白，甚至水滑，那你不能够用大柴胡汤，只能够用小柴胡汤，因此小柴胡汤的适应证，在舌像上，我们就补充一个舌苔白，但是这个舌苔白是和大柴胡汤的那个黄燥而干的舌苔相对而言的，因为少阳病毕竟是个胆热气郁的证候，它绝对不像寒湿凝滞的那种白厚苔，这是我们需要注意的。这里的白苔是和大柴胡汤适应证中的那个黄燥苔相比较、相鉴别，它不够黄，不够燥，而绝不是寒湿凝滞的那种白腻苔。
这样的话，小柴胡汤适应证我们就把舌像补充进去了。其它症状，口苦、咽干、目眩、往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕，或者脉沉紧，或者脉弦细，舌苔白，这就是少阳经腑受邪，枢机不利的最主要的临床表现，主证、脉像、舌像都有了。
以上我们谈了小柴胡汤的适应证，在这里小柴胡汤还可以治疗热入血室。热入血室是个很特殊的病，在热入血室这个证候中，它也可以分成不同的类型，在治法上也不都是用小柴胡汤，因为我们少阳病的后面还附有关于热入血室的专篇讨论，所以小柴胡汤的最后一个适应证，治疗热入血室的问题，我们在这里暂时不讨论，等我们把少阳病的其他内容讲完之后，专门讨论热入血室的时候，我们再谈小柴胡汤在治疗热入血室中的应用。
这样的话，小柴胡汤适应证我们就基本谈完了。
下面98条，是小柴胡汤的使用禁忌。这一条它有的症状类似于少阳病，像胁下满而痛，像颈项强，但是它不是少阳受邪，而是脾虚湿盛，湿邪阻滞气机，或者说脾虚饮盛，饮邪阻滞气机。湿盛也罢，饮邪也罢，这都不是用小柴胡汤能解决的问题，因为小柴胡汤它毕竟是一个解热的方子，它有黄芩，苦寒的，对于脾虚湿盛、饮盛的，用了之后不仅没有疗效，可能会导致一些变证的发生，所以这是小柴胡汤的使用禁忌。至于原文，我们大家自己学，又给大家留一个作业，小柴胡汤的使用禁忌的98条原文怎么解释，自己看释义就可以了。
这样的话关于少阳经腑受邪、枢机不利的证候我们就谈完了，这个证候用小柴胡汤治疗，我们随后把小柴胡汤的其他适应证也作了介绍，小柴胡汤的使用禁忌证也作了介绍。
下面我们看小柴胡汤的另外一部分内容，我们讲义上把它叫做少阳病的兼变证。我的感觉，它只是少阳病的兼证而没有变证，下面都是少阳病的兼证，都是以小柴胡汤为基础方。
我们现在还应当补充一个内容是，现在在临床上，小柴胡汤治疗什么病证，一个是治疗发热性的疾病，在《伤寒论》里，小柴胡汤治往来寒热、发潮热、头痛而发热、呕吐而发热、差后复发热，是个解热很好的方子。因此我们现在在临床上治疗各类型发热性的疾病，都有用到过小柴胡汤的，而且疗效很好。
我们学校不少的毕业生毕业后一两年、两三年、三四年回到学校来看我，说郝老师，小柴胡汤真是个解热的很好的方子，在临床上遇到多种的发热的病人，不管是高热还是低热，只要用的合适，它都有效果。
这是一类。
第二类用于治疗消化系统疾病，这个消化系统疾病包括了肝、胆、胰、胃、肠，整个消化系统，慢性肝炎有用小柴胡汤的，像我们刘渡舟老师在小柴胡汤的基础上，他当然主要用黄芩、柴胡，再加一些清热解毒的药像草河车、凤尾草、土茯苓、垂盆草、叶下珠，这是人们认为对乙型肝炎病毒具有抑 *** 用的一些药物，再加一些血分药物，像茜草、土鳖虫，抗肝纤维化，这样组成的方子治疗乙型肝炎，刘老师长期用这种柴胡解毒汤治疗乙型肝炎有很好的效果，这是肝病、慢性胆囊炎、胆道结石、胆囊息肉经常用小柴胡汤。比方说胆道结石、胆囊炎的，经常在小柴胡汤的基础上加金钱草，加海金砂，加郁金，加鸡内金，这不就四金吗，金钱草、海金砂、郁金、鸡内金，这不就四金吗，它有利胆、催胆的作用，有消石化石的作用，甚至也有排石的作用。慢性胰腺炎经常用到小柴胡汤，通过疏肝解郁，利胆和胃的 *** ，来达到缓解慢性胰腺炎的症状，改善胰腺功能的效果。各种慢性胃肠炎，你看小柴胡汤适应证或见症中可以有腹痛，甚至可以有下利，而它常常见到不欲饮食，它的适应证还见到喜呕，这都是胃肠系统的病。在消化系统的这些器官的疾病，小柴胡汤用的机会很多。
第三个用于精神、神经系统的疾病，因为柴胡这个药它有疏肝解郁的作用，通过疏肝解郁，通过疏利肝胆就可以调畅气机，气机调畅就可以调畅情志，所以用小柴胡汤治疗神经官能症，治疗精神抑郁症，治疗各种神经症，像神经性多食症、神经衰弱、神经官能症都有一定的疗效。
我想归纳起来小柴胡汤在临床使用的时候主要用于这三大类疾病，一类是发热性的疾病，一类是消化系统的疾病，一类是精神神经系统的疾病。
我们在讲小柴胡汤加减应用之前，先看看少阳变证的成因和少阳变证的治疗原则。
原文267条，“若已吐下发汗温针，谵语，柴胡汤证罢，此为坏病，知犯何逆，以法治之”。它没有说是什么病，因为它放到少阳病篇，所以大家就认为这是少阳病，用过吐法，用过下法，用过发汗，用过火针，对于少阳病来说，汗、吐、下、火针，这都是误治，误治以后出现了谵语，而柴胡汤的适应证没有了，“柴胡汤证罢”这就提示原来它就是少阳病，或者说是小柴胡汤证，所以“此为坏病”，这个病你给治坏了。这个病是由少阳病误治而来的，所以把它叫做少阳变证或者少阳坏病，怎么去处理它呢？“知犯何逆”，你了解他用过什么样的错误的 *** ，“以法治之”，然后根据具体情况，按照一般的治疗规律和法则去处理它，“知犯何逆，以法治之”。这是太阳病篇第16条，“观其脉证，知犯何逆，随证治之“的简称或者说缩写。
应当说把267条放在这里，我觉得搁的地方不对，因为下面的这些证候呢，都还是少阳病，只不过是少阳兼证而已，没有少阳的坏病。但是我们放在这儿了，那我们就在这儿讲就是了。
之一个方证柴胡桂枝汤证。146条“伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”太阳伤寒六七日的时候，正好是太阳病的自然病程结束了，邪气就会传经，传到哪一经呢，从临床症状来看，发热、微恶寒，是邪气还在表，表邪生重不重呢，不重，只是微恶寒。“支节烦疼”，支是四肢，节是关节，烦是什么意思？心烦，四肢关节心烦，这话通吗？烦是什么意思？支节疼这个好理解。“烦犹剧也”，这个话不是我说的，而是《周礼》郑玄注，郑玄注的是《周礼》，郑玄注这个烦字的时候说“烦犹剧也”，烦在这种特殊的语言环境中，它不当心烦讲也不当发热讲，而当剧烈，当“很”“甚”来讲，所以“支节烦疼”呢就是四肢关节剧烈的疼痛，这提示了风寒邪气侵袭四肢。风寒邪气侵袭四肢这个证候我们会在什么地方遇到呢，会在太阴病篇遇到，在太阴病篇有“太阴中风，四肢烦疼，脉阳微阴涩而长者，为欲愈”。什么叫太阴中风啊？是太阴系统被风邪所伤，伤到哪个部位呢，四肢烦疼，四肢剧烈的疼痛，四肢和脏腑相比，它属于表还是属于里呢？当然属于表，所以脉应当是浮的，因为四肢是表啊，正气抗邪于表，气血浮盛于外，脉应当是浮。“脉阳微阴涩而长者，为欲愈”，轻取，脉由浮而转微了，提示了邪气退，阴涩，沉取，阴脉是沉取，沉取由涩脉而转长，阴涩而长，沉取由涩而转长，提示了里气的恢复。脉由浮而转微，由沉取由涩而转长，提示了邪气退而正气复，所以这种四肢烦疼可以自愈，是在太阴病篇的一条。我们到太阴病篇还要详细的谈，你们在这里没有听太明白没有关系的。太阴病篇还有一条说：“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤”，太阴里虚寒能够发汗吗？太阴里虚寒它能够脉浮吗？所以他这里所说的太阴病就是指的风邪侵袭四肢的，那种四肢烦疼这个证候，它叫太阴病，它叫太阴中风，四肢烦疼，脉浮者，可以发汗，用桂枝汤。由太阴病的这两条，我们来体会146条的“支节烦疼”，应当说这是风寒邪气侵袭四肢所造成的一种证候。
这样的话，我们把发热微恶寒可以看成太阳表证，我们把支节烦疼可以看作是太阴中风，这两个都需要用桂枝汤来治疗。“微呕”这是胆热犯胃，少阳热邪重不重，不重，只是轻度的呕吐，“心下支结”这是胆气内郁，因为少阳经的分支布于心下的，所以胆气内郁，气机不利，又是经腑同病，少阳邪气重不重？不重。所以这一条少阳邪气不重，太阳邪气不重，但它有一个很引起人们注意的四肢关节剧烈的疼痛，在《伤寒论》中把它叫做太阴中风，这个症状倒明显，所以这种情况下你光用小柴胡汤能解决少阳不和的问题，也可以解决上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解，也可以解决太阳的问题，但它不能够解决支节烦疼的问题，所以必须用小柴胡汤和桂枝汤合方，这就是柴胡桂枝汤。
我讲的和我们传统的说法有些不一样，我们传统的说法，忽略了支节烦疼这个症状，只是说发热，微恶寒，支节烦疼，是太阳表证，说太阳表证不重，可是我们在太阳病篇讲太阳表证的时候，从来没有提到过四肢关节剧烈的疼痛，这个症状呀，这个症状甚至作为一个病人的主诉症状，你能把它忽略成太阳表证轻的一种现象吗，所以不行。如果是太阳表证很轻的话，那我们通过和解少阳就可以解决这种太阳表证啊。我们前面还说了伤寒中风有柴胡证，但见一证便是，不必悉具，你在这里为什么要配合桂枝汤用呀。所以这一条，太阳、少阳的邪气都不重，只是因为有支节烦疼这个症状，光用小柴胡汤不能解决问题，所以必须要配合桂枝汤，因为桂枝汤它有疏通经络，缓急止痛的作用。它有桂枝、甘草疏通经脉，它有芍药和甘草缓急止痛。
柴胡桂枝汤这张方子是桂枝汤和小柴胡汤两个方子相合，并且减少用量，桂枝一两半，这个方子是三次治疗量，一次是用了8克，黄芩用了8克，人参一次用了8克，甘草一次用了5克，半夏在一次用了8克，芍药一次用了8克，大枣一次用了两枚，生姜一次用了8克，柴胡一次用了20克。所以柴胡还是个主要药，尽管它没有写在之一位。要求以水七升，煮取三升，去滓，温服一升，这是三次治疗量，不过我刚才念的剂量是一次治疗量，《伤寒论》开的这个方子是三次治疗量。注意到没有，没有要求去滓再煎，所以它的主要目的不在于和解，凡是和解剂，都要求去滓再煎，这里的没有要求去滓再煎，它的主要目的不是和解，显然是通络止痛。
柴胡桂枝汤我们在今天临床上用于治疗什么症候呢？首先说，和小柴胡汤一样，各类发热性的疾病，伴有四肢关节剧烈疼痛的，光用小柴胡汤不行，要和桂枝汤一起用。各类消化系统的疾病，又伴有痹证的，伴有关节疼的，用柴胡桂枝汤很好，这是第二类。第三类，精神神经系统的疾病。
在过去，门诊经常见到一些老年妇女全身窜痛。我作为一个医生，什么地方疼呢，我就要去摸一摸。大夫，我这个疼你是摸不到的，一会儿胸疼，捶着捶着它就跑到肚子这里了，你按一按呢，它又跑到退上了。捏一捏呢，没准放个屁就不疼了。我说，那你这个病叫什么呀。她说大夫，我就是肝气窜的。肝气窜，这个病当然中医书的没有，西医书上也没有，是北京的老太太们自己起的名字。所以我一生气，这个疼就满身乱窜。开始用逍遥散没有效果，又用柴胡疏肝散，还没有效果。既然是肝气窜，我用疏肝的怎么能没有效呢？以后我就问刘老（刘渡舟），刘老说，嗨，这个方子更好的就是柴胡桂枝汤，因为已经有了疼痛了，就涉及到血脉不和的问题，不光是在气分，不光是气郁，所以你光疏气，效果并不好，你应当加一些活络脉的药，那就是柴胡桂枝汤，很好。用柴胡桂枝汤以后，这些肝气窜的老太太们都觉得吃这个方子很好，然后然后疼痛就减轻很多的。后来我看刘老师也经常用这个方子治疗肝气郁结，又伴有周身窜痛的证候。
我们再分析柴胡桂枝汤这张方子，它里头有桂枝、甘草这一组药，这一组药是补心阳的，以柴胡为首的，加上辛温的生姜、半夏，它们有疏肝解郁的作用。而我在临床上观察到精神抑郁症的病人，我上上次课曾经提到过，他们的临床表现有三组症状，一组是情绪低落、精神抑郁，对许多事情丧失兴趣，活得没意思，自责内疚，食欲不振，体重下降，这是一大组症状，他也可以表现为全身重度的乏力，周身窜痛，莫名其妙的疼痛，思维迟钝，动作迟缓，或者多睡或者少睡，或者思维迟钝，或者思维激越。什么叫思维激越呀，脑子想起一件事情就浮想联翩，不能控制，直到想得心疼脑胀，仍然不能控制。有些精神抑郁症的病人是这种思维状态，而且这种病人还有个共同的特点，是晨重夜轻。早晨一醒来，全身重度的乏力，心情特别不好。他自己就说，我怎么一睁眼又来到了这个“苦难”的世界，我怎么没有睡死过去，到了傍晚的时候，病人身上轻快了，这种痛苦难耐的症状没有了。
精神抑郁症的病人自己非常痛苦，痛不欲生，可是到医院一检查，CT、B超、心电图，各种现代化的理化检查都没有发现，所以有的家属就特别恨他，你有病看病，你到底是什么病，医生都不知道你是什么病。可是病人痛苦难耐，痛不欲生。
我观察到这些病人，他们常常有晨重夜轻的感觉，我想这是怎么回事。这些病人胆子还小，早晨正是少阳阳气开始生发的时候，如果这个病人少阳胆气比较虚，无力生发，而早晨呢，又是五脏六腑的新陈代谢，开始由衰退转旺的时候，所以它依靠少阳阳气支持的力量也比较大。当少阳一阳之气不足的时候，而在清晨五脏六腑都需要它支持的时候，它无力支持，所以该生发的生发不起来，该疏达的疏达不起来，无力疏达，因此清晨就重，这就是精神抑郁症晨重的一个原因吧，到了傍晚为什么就轻了呢，五脏六腑新陈代谢转衰落了，对少阳阳气的这种要求，少阳阳气支持的力度降低了，所以这个时候他倒觉得身上轻巧了。
根据这样的一个规律，我就用柴胡桂枝汤来治疗精神抑郁症，主要取桂枝和甘草这两个药来温补心阳，来助胆阳，助少阳的一阳之气。桂枝有生发阳气的作用，桂枝、甘草本来是补心阳的，在柴胡的带领下它可以助胆阳，助胆阳阳气的生发。
但是精神抑郁症的病人由于气机的郁结，由于少阳一阳之气不足，就导致了三焦气机的失调，痰饮水湿内生，特别是痰浊内生，上蒙神窍，这就是造成他思维迟钝、记忆力减退的原因，因此光用柴胡桂枝汤我感觉还不行，所以才配合上温胆汤，就把它叫做柴桂温胆汤。
孙思邈在《千金要方》里有一个方子叫作定志小丸，定志小丸治疗什么呢，治疗忽忽喜忘，说这个人就是忘事，记忆力减退，忽忽喜忘。它还治疗什么呢，说朝发暮差，早晨发了，晚上好了；暮发朝差，晚上发了，早晨好了。这不就是典型的精神抑郁症的晨重夜轻的这种证候吗？我在临床上观察到也有极个别的病人他不是晨重夜轻，而是夜重晨轻，我就纳闷，为什么我分析时，少阳胆阳不足，该生发的时候生发不起来，应当是晨重夜轻，他这个病人为什么是晨轻夜重呢。原来这个病人多年来是开电梯，夜班电梯，他就阴阳颠倒，所以他发病也和别人不一样。
所以我们遇到这种情况，就把定志小丸也拿来，定志小丸由什么药物的组成的呢？人参、茯苓、菖蒲、远志。组合起来我把它叫做柴桂温胆定志汤，用柴胡桂枝汤来振奋心胆阳气，用定志小丸，有党参、有人参、有茯苓，重证的病人我用人参，轻的病人我用党参，人参、茯苓这两个药是补气养心的药，茯苓有强心的作用，菖蒲、远志有除痰，宁神的作用，用温胆汤化痰浊，醒神窍。当然对一些失眠的病人，抑郁症失眠的病人也常常加炒枣仁，再加龙骨、牡蛎。这个方子就把它叫做柴桂温胆定志汤的加减吧。这些年来，我用这个方子大概用了二十多年，治疗精神抑郁症的病人大概上百例，重证的病人我也配合一些西药，抗抑郁药，这些病人现在绝大多数都完全康复而且恢复工作。
西北电业局有一个科长得了精神抑郁症，那简直工作不能工作，他的领导不能理解，说你有病你就到医院看病，你给我说出你是什么病来，你要没病就好好工作，他自己痛苦难耐，他痛苦呢又不能给领导说清楚，工作也做不下去，思维迟钝、动作迟缓，他听说我治这个病，然后就坐着飞机从西安来北京。坐在飞机上他想飞机掉下去，飞机掉下去，我就一了百了，一死一切都完了。他突然又想，我这个家伙太坏了，我一掉下去，这一飞机上的人都会倒霉。于是又自责、内疚、痛不欲生，就是这么一个心态。我见了他之后说，这种病只有聪明的人才得，治好了之后不留后遗症，不留价格缺损，你将来还有飞黄腾达的时候，还有发挥你聪明才智的余地。他说不可能，你在安慰我吧。我说咱们拉钩，今后你要是飞黄腾达，你不要忘掉我。然后我给他吃柴桂温胆定志汤，现时也给他用抗抑郁的西药。他说，那你多长时间给我治好，我说三个月。三个月以后他上班了，但是三个月以后还得继续吃药，中药不再吃了，西药继续吃。一年以后他提升处长，去年他来北京开会，到我那里说，郝大夫您还记得当年我痛不欲生的时候您给我拉钩吗，我说我当然记得。他说我当时只认为您是安慰我，我根本不可能想象到我还能像过去那样那么敏捷，那么能够胜任工作，现在我真的达到了这个地步了，我真的非常感谢您，您是我的真正的救命恩人。那我用的是什么方子呢，就是柴胡桂枝汤为基础方，再结合温胆汤，再结合孙思邈的定志小丸。
精神抑郁症的病人我们在治疗的过程中，有少数的可能转化为躁狂，精神躁狂症和精神分裂症不是一回事，精神躁狂症它的特点是情绪高涨，盲目乐观，每天高兴得不得了，思维敏捷、动作迅速。上课的时候，一句话在这边写，另一句话就跑到那边去了，动作特别迅速，自认为能力很强，盲目乐观，每天高兴得不得了，精力充沛， *** 旺盛，二十四小时不睡觉，那一样是精力充沛。这些人我们常常以为是我们正常人中的强者，也是精神躁狂症，精神躁狂抑郁症中的躁狂型，一旦遇到挫折情绪必然低落，然后就转为抑郁，所好的是我们中国人之中躁狂和抑郁交替发生的非常少。如果你在治疗抑郁症的过程中，这个病人突然睡觉少，精神亢奋，盲目乐观，狂妄自大，说起话来天下他最行，说我要当总理怎么样，我要当主席怎么样，那你就要小心，这可能是精神躁狂症的病人，这个时候，这些治疗抑郁症的药马上停掉。
我们今天的课就到这里，下课。
3、中医经典名句整理
13、中医经典——郝万山讲伤寒论文字版——第01讲 书作者简介
14、中医经典——郝万山讲伤寒论文字版——第02讲 成书背景和流传
23、郝万山讲伤寒论文字版—第12讲 桂枝汤的禁忌症、加减应用（1）
25、郝万山讲伤寒论文字版——第14讲太阳伤寒与麻黄汤的适应症
26、郝万山讲伤寒论文字版——第15讲 麻黄汤的适应症与禁忌症
29、伤寒论六经病机辨证方剂
30、中医经典——医学三字经
34、郝万山讲伤寒论文字版——第18讲汉代的度量衡制和经方药量换算
35、郝万山讲伤寒论文字版——第19讲 表郁轻证、太阳蓄水证（1）
37、郝万山讲伤寒论文字版——第22讲太阳蓄/血证、太阳变/证及其治则
38、郝万山讲伤寒论文字版——第23讲 表里先后治则、虚烦证
39、郝万山讲伤寒论文字版——第24讲 邪热壅肺证、协热下利证
51、郝万山讲伤寒论文字版——第36讲痞证类证/火逆证/太阳病欲愈候
52、郝万山讲伤寒论文字版——第37讲 太阳病类证、太阳病篇小结
59、郝万山讲伤寒论文字版——第44讲津亏便结证 下法辨证和禁例
61、郝万山讲伤寒论文字版——第46讲阳明发黄证 血热证 阳明病辨证
注意：中药处方需在执业医师下使用。
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本期作者：廖钰樱 赵力超 | 美编：陈敏桦 赵力超
5月3日中午，重庆市璧山区发生一起居民饮用自配药酒中毒事件，仅一场生日宴会就导致5人死亡。根据有关职能部门对现场残留物进行检验，这些自配药酒中含有雪上一枝蒿甲素、乌头碱等毒性成分，最终判定是由这些毒性成分导致的药酒中毒。
一时之间，在家自制药酒的老爷子都人人自危，咱辛辛苦苦泡的药酒还能喝不？那药酒到底是保健品还是药品？自制药酒要注意什么？
今天超哥就聊聊药酒的这些知识点。
答案抢先看：
当今消费者所谓“药酒”大抵可分为药酒剂（药品）、保健酒（保健品）和自制药酒；
自制药酒中药原料必须把关、基酒要合理选择，贮藏要注意安全性，当然也要听听医生的建议；
不同药酒具有不同功效和适用范围、禁忌等，不能随便喝；
其实不要喝最安全，最省心。
什么是药酒？
药酒就是把中药泡入酒中，试图通过饮用或外涂达到治病或养生目的产品<1>。在过去缺医少药的历史中，中药药酒扮演着非常重要的治病救人角色。有文字记载的最早“药酒”是殷商时期的“鬯”，“鬯”是以黑黍为酿酒原料，加入郁金草酿成的<2>，传言具有活血止痛、凉血清心等功效。
张仲景的《金匮要略》中也有收载红蓝花酒、麻黄醇酒汤，传言具有利湿退黄的功效。随着古人进一步了解中药材的功效，药酒在唐宋时期得到了快速发展，该时期发明了很多复方类的药酒（即几种药材一起泡），制备和使用药酒的水平也得到提升，当然，也和酒的纯度得到提升有关系 <3>。元明清时期的药酒发展，在整理前人经验、创制新配方、开发配制法等方面都取得了新的成就，使药酒的制备达到了更高的水平<4>。
所以古人酿造醪酒，是专为配药而备用的。而在西医蓬勃发展起来之后，许多疾病被简单地用纯度非常高的药物治疗。药酒就慢慢的退居二线，在人们意识中变成了“保健食品”一类的东西。人们认为，反正要喝酒，不如喝点有“料”的酒。通常是加入一些传统中药材中食药两用的材料，反正也没毒。
现如今，消费者所谓“药酒”大抵可分为三类，中药酒剂、保健酒和自制药酒。其中，中药酒剂具有药物的基本特征，以治病救人为目的，有明确的适应症、禁忌症、 *** 、限期，必须在医生指导监督下使用；而保健酒指对人体具有保健功能的饮料酒，它既适用于特定人群食用，又有调节机体功能，并不以治疗为目的<5>，它是获得食品药品监督管理局颁发的保健食品证的规格化产品；而自制药酒就是消费者在家将中药与食料按一定比例泡在一起，没什么严格标准的三无产品。
保健品标志
自制药酒为什么会喝出人命？
除了文章开头提到的例子，自制药酒喝出问题的新闻还有很多。
武汉58岁的黄师傅退休后，每天都会喝四两的药酒，上月，黄师傅感觉身体疲乏，四肢发麻，以为是血脉不通，把喝药酒的量增加了一倍，没想到一周下来，反倒头晕眼花。当送到武汉市武昌医院时，血压已高达190，得了急性脑梗。
同样在武汉，今年清明节时，62岁的老陈听说有个老乡泡的药酒对风湿性关节炎有奇效，连忙掏300元买了一瓶回家。回家刚喝了一小杯，就感觉头晕胸闷。后来，脸色发青、心跳加快、冷汗直冒的他被送到医院急诊科紧急洗胃、催吐、输液治疗，医生诊断属药酒中毒。
酒精有危害自不必多说，但是喝个小二两就中毒身亡的原因还不在酒精，而是泡在酒精中的中草药。
刚才我们说了，如果泡的是食药两用的中药材，这些中药材的安全性是经过评估的，不管是直接吃，还是泡水吃，还是泡酒吃，也不会有安全问题（酒精毒性除外）。最怕的是泡有一定毒性的中药材，经过酒精的提取，毒性物质充分渗出到酒中。再加上酒精引起身体代谢加入，毒性更快。过量饮用，酒精和毒性物质的危害大于药效。
当然，还有人傻乎乎地泡“有毒植物”，例如文中开头例子中的居民饮用自配药酒中毒事件，就是泡了有毒的雪上一枝蒿甲素、乌头碱等而引起药酒中毒身亡。
那平时家里应该如何自制药酒呢？
首先超哥还是想提醒大家，药酒是用来治病的，身体健康的人根本没有必要喝，而且酒精致癌也是不争的事实。
如果还是想泡药酒，请注意以下四点金标准：
1. 中药原料必须把关
中药材作为药酒的主要原料，其质量的优劣直接影响药酒的疗效。因此要控制药酒的质量，必须先从中药原料的质量把关。同时，要能认清中药材，很多中药材长的很像，一不留神，可能就用了有毒植物代替了食药两用的材料。
2. 基酒要合理选择
目前药酒所使用的基酒主要为符合国家卫生标准的食用酒或食用酒精，如白酒、黄酒、果酒、啤酒。不同类别的药酒，制备时基酒的选择需与用途、功效和适用人群结合考虑。此外，不同的基酒乙醇浓度不同，对有效成分的提取率也存在差异<6-7>，应针对不同的药用成分及功效进行合理选择。但实际上，只要基酒的安全性有保障，后面都不太重要，无非就是活性成分溶出的多少。
3. 贮藏注意安全性
从贮藏安全性来讲，药酒一定要密封保存，以防止酒精挥发和细菌滋生，而且药酒不是泡得越久越好，如果泡制的时间太长，酒精挥发后抑菌作用反而会降低，而且泡太久的药材也可能霉变。
4. 更好听从医生建议
由于药酒所含的药物成分不同，具有不同的功效和适用范围、禁忌等，因此必须认清自己的体质与身体状况后，根据医嘱有针对性地选择适宜的药酒，而对于自制药酒，需要谨慎饮用。
总结
最后超哥再次提醒酒友：
药酒是用来治病的，身体健康的人根本没有必要喝，而且酒精致癌也是不争的事实。生病了应该及时看医生，遵循医嘱服药，想要靠药酒起到养生的效果是没必要的，日常生活中只要做到膳食均衡、适当运动就可以了，千万不要依赖自制药酒来大补身体！
实在要自制药酒，就一定要遵守上面的四个金标准，不要拿生命开玩笑。
参考文献
<1> 贺新怀,席孝贤,蔡国良.中医养生保健技术规范-药酒
<2> 陈卫东.漫谈药酒的历史和功能
<3> 罗建辉,王添生.中药药酒的历史前沿
<4> 黄书声，韩娜.中国保健酒的历史、现状和发展
<5> 彭铭泉.中国药膳学
<6> 易筠千.甘草酸提取工艺的优化
<7> 刘兰英,曹有龙,赵友谊.枸杞黄酮提取工艺研究
图源 *** ，不妥删
玉米我们没少吃，一般只吃其果实，对于玉米须，我们都是弃之不顾的，但是你可知道，玉米须其实在中医里是一味中药，它的好处繁多，最为简单的就是泡水，然而玉米须也有自己的禁忌症，需要引起足够重视的。
玉米须有何食疗价值？
好处一、利尿
玉米须泡水具有利尿作用，它主要作用是通过改善肾功能而起作用的。如果患有慢性肾炎的患者不妨经常喝点，可以起到减少尿蛋白以及血尿等情况，有利于防止肾脏疾病进一步恶化，为治疗取得时间。
好处二、有益于胆囊
胆囊是胆结石以及胆囊炎好发的部位，这两种疾病都是因为胆汁排泄不畅而引发的。采用玉米须配合一些茵陈，郁金，用开水煎服，可以很好的帮助胆囊排泄胆汁，对于轻度的脂肪肝，同样具有很好的效果。
好处三、降低血压
对于高血压患者而言，稳定血压是重中之重，而玉米须搭配野菊花冲服，就具有很好的降压效果，而且降压过程比较温和，副作用较少。
好处四、止泻
当发生不明原因的腹泻，一天大于五次者，就必须要采取措施进行止泻，否则患者很容易脱水，而玉米须直接用水煎服，具有不错的止泻效果，可以在很短时间内就让腹泻得到控制。
玉米须好处虽多，但你需要知道这些禁忌
玉米须它是一种中草药，所以关于它的禁忌症也必须要知道，要想安全的利用它，可以看看下面介绍的玉米须注意事项。
事项一、适当食用
玉米须服用的时候应该注意量，不能只看到它的好处，就一味的过多食用，反而会给身体带来不利影响。每天玉米须的量应该控制在3～5g。
事项二、玉米须应该新鲜
在用玉米须泡水之前，应该保证它的新鲜，不要使用一些发霉或者存放很久的玉米须，使用的时候，用水进行充分的清洗。
事项三、低血糖者不要喝
本身玉米须的降糖作用比较强，如果低血糖者还要坚持喝玉米须水，那么无疑进一步打压血糖，患者很容易导致晕厥，甚至休克。
玉米须是很常见而且很容易获取的食材，泡水疗效比较多，要想获得明确的疗效，我们要长期坚持的饮用，而且对于它的禁忌，一定要慎之又慎，能不吃就尽量不吃，或者在医师的建议下服用。
来源：人民网
每年天灸人数高达30万人次的广州中医药大学之一附属医院今年除了推出传统天灸外，还将推出两个特别的天灸方
文/图 羊城派记者 丰西西
通讯员 张秋霞 宋莉萍 吴远团
春夏养阳，冬病夏治。7月7日，传统天灸开贴，广东各大医院纷纷推出传统天灸服务。记者一大早在广州中医药大学之一附属医院和广东省中医药大德路总院看到，从早上8点开始，就已经有市民在排队等候今年天灸“首贴”。
在广州中医药大学之一附属医院，医院独创的灵龟灸法和岭南火针吸引了一众“天灸粉”的青睐。
从早上8点开始，就已经有市民在排队等候今年天灸“首贴”
该院康复科主任庄礼兴表示，灵龟灸法是特色岭南灸法，结合三伏天不同时节特点，取不同穴位，可以用于呼吸系统疾病、胃肠疾病、慢性疲劳综合征等慢性虚损性疾病；
岭南火针则是将特殊针具少宏，迅速刺入人体一定部位或学位，并迅速推出，以治疗基本的中医外治技法，在皮肤科、儿科、骨科治疗上有显著优势。
每年天灸人数高达30万人次的广州中医药大学之一附属医院今年除了推出传统天灸外，针对精神抑郁（工作、学习压力大）、失眠等现代人常见症状，还推出两个特别的天灸方：
岭南传统天灸4号方(主要成分为黄芥子、吴茱萸、郁金等)、岭南传统天灸2号方(主要成分为黄芥子、吴茱萸、黄连等)。
该院针灸科主任李滋平介绍，该院2012年起连续对参加广东省中医院三伏/三九天天灸的患者进行抽样调查发现，约5.1%患者有精神抑郁症，其中约43.7%患者需要使用药物治疗（如安眠药、抗抑郁药等），约21.4%患者认为疾病对其生活或工作有轻度影响，约39.8%认为有中度影响，约35.9%认为严重影响其生活或工作。
岭南传统天灸疗法
李滋平表示，通过临床研究发现，岭南传统天灸4号方对轻中度精神抑郁有良好的疗效；岭南传统天灸2号方临床上对失眠有良好的疗效。
据了解，2018年天灸疗法日期是:
之一次：2018年7月7日（周六）伏前灸
第二次：2018年7月17日（周二）初伏灸第三次：2018年7月27日（周五）中伏灸第四次：2018年8月6日（周一）加强灸
第五次：2018年8月16日（周四）末伏灸
小贴士
A. 三伏天灸适应症
1、呼吸系统疾病：支气管哮喘，过敏性鼻炎，慢性支气管炎，慢性咽喉炎，体虚容易感冒等；
2、消化系统疾病：胃痛、腹泄腹痛（慢性胃炎、慢性肠炎、胃肠功能、消化不良）等；
3、痛证：风湿与类风湿性关节炎，强直性脊柱炎，颈椎病，肩周炎，腰腿痛等。
岭南传统天灸疗法
B. 三伏天灸禁忌症
1、合并严重心脑血管、肝、肾、造血系统等内脏疾病及肿瘤患者；
2、孕妇、正处经期且月经量多者、血证、新近外感发热和阴虚发热等发热患者；
3、皮肤对药物特别敏感者；
4、由于婴幼儿皮肤较细嫩，容易灼伤皮肤，建议三岁以下婴儿慎行天灸治疗，但个别婴幼儿因病情需要行天灸治疗者，建议贴药时间为1/2小时左右。（更多新闻资讯，请关注羊城派 pai.ycwb.com）
来源｜羊城派
题图｜羊城派记者 丰西西 摄
责编｜吕航
一文搞定：脑梗用药孰优孰劣！来源：药评中心
脑卒中，俗称“中风”和“半身不遂”，是我国之一位死亡原因，也是成年人残疾的首要原因。脑卒中，包括缺血性脑卒中和出血性脑卒中两大类。其中，急性缺血性脑卒中约占全部卒中的60%~80%，是最常见的脑卒中类型。脑卒中急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后2周内。
遇到脑卒中应该怎么办？
1、立即拨打120：与自行到医院就诊患者相比，通过120急救转运能获取更佳院前处理，能降低脑卒中并发症、后遗症和病死率。
2、不要擅自服用阿司匹林：我国出血性脑卒中约占脑卒中的20%~40%，服用阿司匹林或抗凝药物只能加重病情。
3、不要擅自服用降压药： 约70％的缺血性卒中患者的血压代偿性升高，以维持缺血区域的血液灌注，过度降压可因降低脑灌注而加重病情。
常用药物疗法孰优孰劣？
1、扩容：对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容（Ⅱ级推荐，B级证据）；
2、扩血管治疗：对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩血管治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）。
要不要使用神经保护药？
依达拉奉、服胞二磷胆碱、吡拉西坦：神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实（I级推荐，B级证据）。
他汀类降脂药能不能停？
一项小样本试验比较脑梗死后停用他汀3 天或继续使用他汀治疗的效果，提示急性期短期停用他汀与3个月时死亡或残疾增加相关。
因此，缺血性脑卒中起病前已服用他汀的患者，可继续使用他汀治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）。
如何选择中药注射剂？
中药在我国广泛用于治疗急性缺血性脑卒中。一项荟萃分析显示中药能改善神经功能缺损，但研究质量有限，值得进一步开展高质量研究予以证实。急性期中药注射剂可分为两类：中经络用活血化瘀通络类药物、中脏腑用醒脑开窍类等药物。
1、疏血通注射液——活血化瘀、通经活络
疏血通注射液，主要成分为水蛭和地龙。活血化瘀，通经活络，用于瘀血阻络所致的中风中经络急性期，症见半身不遂，口舌歪斜、言语蹇涩。急性期脑梗塞见上述证候者。
用法用量：静脉滴注，每日6ml或遵医嘱，加于5%葡萄糖注射液（或0.9%氯化钠注射液）250-500ml中，缓慢滴入。
禁忌症：有过敏史及过敏性疾病史者、孕妇、无瘀血证者、有出血倾向者禁用。
2、醒脑静注射液——凉血活血，开窍醒脑
醒脑静注射液，主要成分为麝香、栀子、郁金和冰片。清热解毒，凉血活血，开窍醒脑，用于脑栓塞、脑出血急性期。
用法用量：肌肉注射，一次2-4ml，一日1-2次。静脉滴注一次10-20ml，用5%-10%葡萄糖注射液或氯化钠注射液250-500ml稀释后滴注，或遵医嘱。
禁忌症：目前尚无醒脑静注射液与其他药物相互作用的信息，因含有芳香走窜成分，孕妇忌用。此外，还需注意开启后应立即使用，防止挥发。
注射剂能不能用糖水配？
约40％的患者存在卒中后高血糖。大量临床和实验研究发现，脑卒中急性期的高血糖状态不仅与脑组织梗死体积相关，并可以加重患者神经功能缺损，增加死亡、发病及再发率。
在大脑缺血期间，脑细胞缺氧会引起葡萄糖由有氧代谢向无氧代谢转移，导致细胞内乳酸中毒。输注葡萄糖将提供更多的葡萄糖进行无氧代谢，进一步加重细胞内酸中毒。
因此，脑卒中后应监测血糖浓度，葡萄糖输注不应常规用于缺血性脑卒中之后，除非有特殊的指征。
主要参考文献：
2014年版《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》
逍遥散出自《太平惠民和剂局方》,主治肝郁血虚证,证诸临床多有效验,历代医家也多有发挥。李翰卿老师根据自己多年经验,反复揣摩,总结出逍遥散的使用 *** ,内容丰富,条理清晰,颇有临床指导意义。
1
方 义
此系治因受不顺意的 *** ,郁郁不乐,迁延日久,不能痊愈,且影响了消化和吸收的机能及血液循环的常度和充分供给,从而引起一切病变之方也。逍遥散证就是古人所谓“肝郁脾虚”或“肝火旺,肝血伤”的证候。
2
主 症
1.必须有感受不顺意 *** 的事实(有经常感受 *** 的,有一时一事感受 *** 过甚,无法释解,迁延日久的)。
2.必须有长时期郁郁不乐的表现,如不苟言笑,多哭善怒,长嘘短叹等。
3.必须有胸满(也有兼痛的,轻者自觉胸中不舒,往往在诊脉时有太息的现象)、胁痛(左边痛的最多,也有两边都痛,或右边痛的)、寒热(有早凉暮热的,也有早不发凉,但午后一度发热的,这一症状必须注意“阴虚”的兼证)的症状.
4.必须有左手脉沉(最多是关尺部分,也有六脉俱沉的)的脉象。
说明：以上四条症状,轻重多少虽有不同,但缺者很少。
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副 症
1.头面部的症状：头晕,头痛(其痛多在左半边,两半边痛的也有,但都是慢性的、有时间性的),颊部发赤。
2.耳目部的症状：耳鸣,耳痄痛。目眩,眼花,两目干涩,目暗。
3.鼻部的症状：鼻孔干燥。
4.咽喉口舌部的症状：咽干,喉痛,口苦,口酸,口燥,口渴,恶心欲吐,呕吐,吞酸。
5.颈项乳部的症状：瘰疬,乳岩。
6.全身及四肢部的症状：手足心发热,五心烦热,肢体发疼(血不荣筋),骨蒸潮热。
7.腹部的症状：小腹重坠或闷胀,腹中满痛,胃部嘈杂不舒。
8.饮食方面的症状：食少,喜冷性饮食,喜饮,但喝得不多。
9.大小便方面的症状：大便燥,大便溏,小便不利或涩痛,尿道肿痛出脓。
10.睡眠方面的症状：嗜睡,失眠。
11.皮肤方面的症状：皮肤瘙痒,皮肤干燥。
12.呼吸方面的症状：干咳。
13.月经方面的症状：月经赶前、错后、前后错杂,崩漏,经闭,青带,赤带,白带。
4
禁忌证
凡不是由于不顺意的 *** 所引起的病证,都不得使用本方。即使是因受不顺意 *** 引起的病证,如果不是郁结日久,以致形成如主症栏所表现的一切症状,而是因暴怒形成的猝厥或吐血,以及阴虚、肝阳上逆等证,也不得使用本方。
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慎重证
头晕、头痛、午后发热等症,都需要慎重。因为这几种症状多兼阴虚或火盛,这种病如用柴胡稍多,即会加重。
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药 品
生白芍9～30克,当归6～15克，生白术6～9克，云茯苓3～9克，薄荷1.5～3克，甘草3～4.5克，柴胡1.5～4.5克，煨姜引。
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服法
用水煎服,或做成水丸丫用开水或姜水送服。
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用药大意
白芍：和肝养血,滋阴清热,足本方的主药。除产后和肠胃虚者可炒用或少用外,一般多是生用大量,对崩漏有时用醋炒白芍。
当归：补血。性滑润而温,大便燥者町多用,溏者配合苓术用之,血热吝可佐生地或其他滋阴之品,如元参、麦冬等,或用二地、丹参代之。
白术：补脾,便溏脾虚者可多用,但不宜炒。便燥者不宜用,或以石斛、苡仁、生山药代之,或用乳制。
茯苓：利水渗湿,心悸不安者,有痰饮或小便不利,或大便溏者,都可用.心悸或代以茯冲,或可加麦冬以助其清心降火,便溏可配合白术。大便燥者不用。
柴胡：升达肝胆的郁热,有寒热胸满胁痛等症者必用。有外感者可用,阴虚肝阳上逆者禁用。所以头晕头痛等症必须注意这一点。在疑似之间,叫少用之。如兼便燥行,配合酒军用之亦可。
薄荷：解热,有头痛发热者可用,但不宜多。
煨姜：取其守中,不致辛散上僭,有外感或呕吐症可生用。
甘草：兼泻兼缓,除呕吐或中满者可以不用或少用外,一般的证候都可用。脾虚者须炙用。
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加减择要
1.偏头痛者,加川芎、防风、白芷、半夏、玉竹,便燥者,加酒军。
2.眩晕者,加天麻、菊花,或合二陈汤,更加防风、玉竹,便秘者也须加酒军。
3.耳鸣耳聋者,酌加蔓荆子、菖蒲、葱管之类,火盛者兼服当归龙荟丸。
4.口苦鼻干颊赤内热甚者,加黄芩或丹、栀、麦、地,重者兼服当归龙荟丸。
5.吐衄者,纵有寒热柴胡不宜多用,因为多用往往会有引起大出血的危险。热轻者可酌加生地、贡胶、蒲黄、茅根之类,热其者可酌合泻心汤之类。
6.眼干涩者,兼服六味地黄丸或杞菊地黄丸或归芍地黄丸等。
7.咽干喉痛者,可加元参、生地、麦冬等滋阴药品,柴胡不可多用。
8.呕吐者酌加陈皮、半夏、黄连、砂仁、生赭石等药。
9.吞酸吐酸者,加吴萸、黄连,或间服左金丸。
10.瘰疬乳岩等症,可酌加连翘、银花、香附、夏枯草、乳香、没药等药,瘰疬可间服消瘰丸。
11.气滞甚胸胁满者,酌加香附、广木香、沉香、枳壳等药。
12.干咳者多系火郁证,最难治,先服本方加蜜制陈皮以发之,继服补阴清肺等药,如冬、地一类。
13.左胁痛者,可加香附、青皮、乳香、没药,痛甚者加川栋子、元胡,痛久脉虚,服疏气药,痛更甚者必须加生口芪,右胁痛者加片姜黄。
14.小腹部胀痛者,可加香附、元胡、乳香、没药等药。
工5.大便秘结者,除兼头痛、头晕及肠中热结等症,可加大黄,燥甚酌加元胡粉外,一般地多用疏气润燥药,如香附、木香、当归、苁蓉等,并减去苓、术。
16.手足心热者,加丹皮、地骨皮。
17.骨蒸潮热者,柴胡换为银柴胡,更加地骨皮、青蒿、生鳖甲等药,也可加丹、栀、知、柏等药。
18.皮肤瘙痒等症,可加何首乌、白蒺藜之类。
19.月经超前者,加清热药,如丹皮、栀子等；错后者,加疏气药,如香附、木香、元胡等；错杂者,加补养气血药,如参、芪等；经闭者,加桃仁、红花、香附等药；崩漏者,去茯苓,加生地、丹皮、三七、黑荆芥,傅氏名平肝开郁止血汤；白带,加生山药、龙骨、牡蛎等；青带,去当归、白术,加茵陈、栀子、陈皮,傅氏名加味逍遥散。
说明：以上这些加减法不是固定的,只不过列举了一些方向而已。如要丝丝入扣的话,必须一方面分析各种症状的需要,一方面体会各种药品的效能,对证施治,才可能达到比较完善的地步。
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常用的辅助方剂
1.归脾汤或归脾丸：这是治兼心脾两虚证的辅助方剂。
如惊悸、怔忡、失眠、少食等症,在本方加减扣不住的时候,用之最宜,早晚间服。
2.六味地黄丸：兼肾阴虚,而不便在方中加热地时多用之,有的早晚间服,有的用在本方收功之时,都是按照病的需要为标准。
3.舒肝丸：是对于肚腹胀痛的辅助方子,在本方疏气力量不能胜任时用之,也是间服为宜。
4.左金丸：这是用于兼左胁痛及吞酸、吐酸的辅助方剂,但不宜多服,恐苦寒伤胃。
局方逍遥散，以当归、白芍补血和营以养肝体；以白术、茯苓、甘草健脾和中土，使木有以植；入柴胡疏肝解郁；少量之生姜、薄荷，则协柴胡条达肝木以遂其用。合有舒肝和脾养血调经之功效。方中归、芍、术、苓、甘性静而补益，柴胡、姜、薄性动而升散，有守有走。乃治血虚气郁以致头痛、目眩、神疲、口燥咽干、食少，或 *** 胀痛，寒热往来，以及月经不调等症之良方。我惯以逍遥散加减化裁治疔多种病症，每能得心应手。兹分述于下。
1.治带下
带下俱是湿证，乃从病因而言；若论病机，则多风木郁于土中，湿浊妨碍肝脾升发之气，乃成斯病。脾虚湿陷为白带，湿热循肝经下注为黄带，湿热伤及阴络则为赤带。统用逍遥散去姜、薄加车前子为基本方。白带，配入党参、陈皮、荆芥炭、贯众炭；黄带，必加黄柏、鱼腥草、墓头回，兼阴痒者，再伍以酒炒龙胆；赤带，当用蜀羊泉、乌贼骨、茜草根，白芍重用。带下多见腰酸痛，续断、狗脊、萆薢、山药辈可统治之。逍遥散化裁治带下，乃升土木之气而化湿。我亦尝用固冲汤损益治带下，系以益气固脱为本而参入化浊之品，立意与此不同。
2.治瘿、疬
气瘿生于颈部一侧或两侧，呈弥漫性肿大，日渐增加，边缘不清而皮色如常，无痛，按之绵软。患者女多于男，好发于青年，多因情怀不畅，气滞郁结而成。用逍遥散去苓、甘、姜、薄，加海藻、昆布、蛤壳、香附、枳壳以舒肝理气、解郁消肿。肉瘿生结喉正中附近，单个或多个，呈半球形肿块，表面光滑，随吞咽动作而上下移动。肿块增大，可使呼吸困难，颈现青筋，或并见心悸、急躁等症。良由忧思郁怒，脾失健运，气结痰凝所致。方中之甘、姜、薄及升散之柴胡均减去不用，加昆布、海藻、海浮石、半夏、陈皮、郁金以化痰、软坚、开郁。黄药子为消瘿要药，气瘿、肉瘿俱用，用量以15克为宜。瘰疬由于肝经郁结，久而化火，炼液为痰，痰火上升，结于颈项，累累如串珠，初起按之坚实、推之能动。继则皮、核粘连或融合成块，推之不动，渐感疼痛，皮转暗红。扪之皮下微热而略有波动手感者，为内脓已成。其未成脓者，逍遥散去姜、薄、白术，用青蒿代柴胡解郁，以鳖甲、牡蛎软坚，以白头翁、夏枯草、浙贝、地丁化痰消瘰，常能解散于成脓之前。瘿、疬都由郁起，故悉以本方化裁，异病同治。
3.治眩晕
逍遥散具肝木春升之性能，然略事加减，成治疗肝阳上亢、发为眩晕之效方。盖素体阳盛或郁怒化火，肝阴暗耗，则风阳升扰清空或肾阴素亏，不克涵肝，风木内动而掉眩。用丹栀逍遥散去姜、薄，以牛膝之降易柴胡之升，一变原来疏解之剂为清降之方。如是，则山栀同牛膝降阳热下行，丹皮、白芍、当归养血并清泄肝木，白芍偕甘草叫和营舒急以缓掉眩，丹溪云：“无痰则不作眩”，茯苓、白术正好健脾化痰。再益生牡蛎、石决明潜阳熄风，生地黄、枸杞子滋水涵木。乙癸源充，土木并调，肝阳眩晕用之，鲜有不应者。
4.治脏躁
脏躁患者以女性为多。每见于多愁善感、精神忧郁又易激动之人。病发即烦闷、急躁，常作欠伸或长吁短叹，以无故而时时悲伤欲哭为特征。重者食不甘味、卧不安席，甚至抽搐。恙由情志抑郁，血虚、肝急、心躁所致。用逍遥散养血舒肝解郁，合甘麦大枣汤养心气、缓急润燥。再加萱草、合欢花、黄郁金宁神忘忧，医者更善言宽慰，纵属淹缠之症，多能于近期痊愈。
如治梅核气，则加半夏、苏梗、绿萼梅，与方内柴胡得升降气机之妙。咽窒甚者，以代赭石15～20克入煎良效；经前乳胀触痛，则加娑罗子、川楝子、制香附以疏肝调气，收效甚捷；热入血室，寒热往来，神志异常者，则去姜、薄荷，黄芩、半夏以和解之；癫狂多由郁起，用逍遥散煎汤，送服礞石滚痰丸，乃根本之图。为医能洞明每一方义，灵活化裁，即左右逢源，能应多症。非唯逍遥散一方已也。
本文选自： 《跛鳖斋医草》，作者：龚士澄 。
（一）胸痹的辨证要点
1.辨标本虚实
胸痹总属本虚标实之证，辨证首先辨别虚实，分清标本。标实应区别气滞、痰浊、血瘀、寒凝的不同，本虚又应区别阴阳气血亏虚的不同。标实者：闷重而痛轻，兼见胸胁胀满，善太息，憋气，苔薄白，脉弦者，多属气滞；胸部窒闷而痛，伴唾吐痰涎，苔腻，脉弦滑或弦数者，多属痰浊；胸痛如绞，遇寒则发，或得冷加剧，伴畏寒肢冷，舌淡荅白，脉细，为寒凝心脉所致；刺痛固定不移，痛有定处，夜间多发，舌紫暗或有瘀斑，脉结代或涩，由心脉瘀滞所致。
本虚者：心胸隐痛而闷，因劳累而发，伴心慌，气短、乏力，舌淡胖嫩，边有齿痕，脉沉细或结代者，多属心气不足；若绞痛兼见胸闷气短，四肢厥冷，神倦自汗，脉沉细，则为心阳不振；隐痛时作时止，缠绵不休，动则多发，伴口干，舌淡红而少苔，脉沉细而数，则属气阴两虚表现。
2.辨病情轻重
疼痛持续时间短暂，瞬息即逝者多轻；持续时间长，反复发作者多重；若持续数小时甚至数日不休者常为重症或危候。疼痛遇劳发作，休息或服药后能缓解者为顺症；服药后难以缓解者常为危候。
（二）胸痹的治疗原则
基于本病病机为本虚标实，虚实夹杂，发作期以标实为主，缓解期以本虚为主的特点。其治疗原则应先治其标，后治其本，先从祛邪入手，然后再予扶正，必要时可根据虚实标本的主次，兼顾同治。标实当泻，针对气滞、血瘀、寒凝、痰浊而疏理气机，活血化瘀，辛温通阳，泄浊豁痰，尤重活血通脉治法；本虚宜补，权衡心脏阴阳气血之不足，有无兼见肺、肝、脾、肾等脏之亏虚，补气温阳，滋阴益肾，纠正脏腑之偏衰，尤其重视补益心气之不足。
（三）胸痹的分证论治
1.心血瘀阻证
心胸疼痛，如刺如绞，痛有定处，入夜为甚，甚则心痛彻背，背痛彻心，或痛引肩背，伴有胸闷，日久不愈，可因暴怒、劳累而加重，舌质紫暗，有瘀斑，苔薄，脉弦涩。
治法：活血化瘀，通脉止痛。
代表方：血府逐瘀汤加减。
常用药：川芎、桃仁、红花、赤芍、柴胡、桔梗、枳壳、牛膝、当归、生地、降香、郁金等。
加减：气虚血瘀，伴气短乏力，自汗，脉细弱或结代者，用人参养营汤合桃红四物汤加减，重用人参、黄芪等益气祛瘀之品；猝然心痛发作，可含化复方丹参滴丸、速效救心丸等。
2.气滞心胸证
心胸满闷，隐痛阵发，痛有定处，时欲太息，遇情志不遂时容易诱发或加重，或兼有脘腹胀闷，得嗳气或矢气则舒，舌苔薄或薄腻，脉细弦。
治法：疏肝理气，活血通络。
代表方：柴胡疏肝散加减。
常用药：柴胡、枳壳、香附、陈皮、川芎、赤芍等。
加减：若胸闷心痛明显，可合用失笑散，以增强活血行瘀、散结止痛之作用；气郁日久化热，心烦易怒，口干便秘，舌红苔黄，脉弦数者，用丹栀逍遥散；便秘严重者加当归芦荟丸以泻郁火。
3.痰浊闭阻证
胸闷重而心痛微，痰多气短，肢体沉重，形体肥胖，遇阴雨天而易发作或加重，伴有倦怠乏力，纳呆便溏，咯吐痰涎，舌体胖大且边有齿痕，舌苔浊腻或白滑，脉滑。
治法：通阳泄浊，豁痰宣痹。
代表方：栝蒌薤白半夏汤合涤痰汤加减。
常用药：瓜蒌、薤白、半夏、胆南星、竹茹、人参、茯苓、甘草、石菖蒲、陈皮、枳实等。
加减：若痰浊郁而化热者，用黄连温胆汤加郁金，以清化痰热而理气活血。
4.寒凝心脉证
猝然心痛如绞，心痛彻背，喘不得卧，多因气候骤冷或骤感风寒而发病或加重，伴形寒，甚则手足不温，冷汗自出，胸闷气短，心悸，面色苍白，舌苔薄白，脉沉紧或沉细。
治法：辛温散寒，宣通心阳。
代表方：枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤加减。
常用药：桂枝、细辛、薤白、瓜蒌、当归、芍药、甘草、枳实、厚朴、大枣等。
加减：若胸痛剧烈，痛无休止，伴身寒肢冷，气短喘息，脉沉紧或沉微者为阴寒极盛之胸痹重症，当用温通散寒之法，予乌头赤石脂丸加荜茇、高良姜、细辛等；若痛剧而四肢不温，冷汗自出，即刻舌下含化苏合香丸或麝香保心丸。
5.气阴两虚证
心胸隐痛，时作时休，心悸气短，动则益甚。伴倦怠乏力，声息低微，易汗出，舌质淡红，舌体胖且边有齿痕，舌苔薄白，脉虚细缓或结代。
治法：益气养阴，活血通脉。
代表方：生脉散合人参养荣汤加减。
常用药：人参、黄芪、炙甘草、肉桂、麦冬、玉竹、五味子、丹参、当归等。
6.心肾阴虚证
心痛憋闷，心悸盗汗，虚烦不寐，腰酸膝软，头晕耳鸣，口干便秘，舌红少津，苔薄或剥，脉细数或促代。
治法：滋阴清火，养心和络。
代表方：天王补心丹合炙甘草汤加减。
常用药：生地、玄参、天冬、麦冬、人参、炙甘草、茯苓、柏子仁、酸枣仁、五味子、远志、丹参、当归、芍药、阿胶等。
加减：若阴不敛阳，虚火内扰心神，虚烦不寐，舌尖红少津者，可用酸枣仁汤；若心肾阴虚，兼见头晕目眩，腰酸膝软，遗精盗汗，心悸不宁，口燥咽干，用左归饮。
7.心肾阳虚证
心悸而痛，胸闷气短，动则更甚，自汗，神倦怯寒，四肢欠温或肿胀，舌质淡胖，边有齿痕，苔白或腻，脉沉细迟。
治法：温补阳气，振奋心阳。
代表方：参附汤合右归饮加减。
常用药：人参、附子、肉桂、炙甘草、熟地、山萸肉、仙灵脾、补骨脂等。
加减：若肾阳虚衰，不能制水，水饮上凌心肺，症见水肿、喘促、心悸，用真武汤加黄芪、汉防己、猪苓、车前子温肾阳而化水饮；若阳虚欲脱厥逆者，用四逆加人参汤。
要点六 西医相关疾病的西医治疗
（一）稳定型心绞痛
1.发作时的治疗
目的为迅速终止发作。
（1）休息、吸氧。
（2）药物治疗：主要使用硝酸酯制剂，具有扩张冠脉，降低阻力，增加冠脉循环血流量，扩张周围血管，减少静脉回心血量，降低心室容量、心腔内压、心排血量和血压，减低心脏前后负荷，减低心肌耗氧量等作用。 *** 0.5mg，舌下含化，1～2min起效，0.5小时后消失；必要时可重复使用，容易迅速耐药，停用10小时以上可恢复。硝酸异山梨酯（消心痛）5～10mg，舌下含化，2～3min起效，作用维持2～3小时。亚硝酸异戊酯为极易气化的液体，每安瓿0.2ml，用时以手帕包裹敲碎立即自鼻吸入，约10～15秒起效，数分钟消失。对于变异型心绞痛可立即舌下含化硝苯地平5～10mg，也可与 *** 合用。严重者可以静脉泵入 *** 每日10mg，或单硝酸异山梨酯每日60mg。
2.缓解期的治疗
目的为防止复发，改善冠脉循环。
（1）硝酸酯制剂：硝酸异山梨酯5～20mg，每天3次；单硝酸异山梨酯20～40mg，每天2～3次；硝酸酯类尚有静脉滴注、口腔和皮肤喷雾剂、皮肤贴片等制剂。
（2）β受体阻滞剂：阻断拟交感胺类对心脏受体的作用，减慢心率，降低血压，减低心肌收缩力和氧耗量，缓解心绞痛的发作。使非缺血的心肌区小动脉收缩，故增加缺血区的血流量，改善心肌代谢，抑制血小板聚集。与硝酸酯类有协同作用。常用制剂：① *** （心得安）10mg，每天2～3次，逐步加量至100mg/天②美托洛尔25～50mg，每天3次；③比索洛尔5mg，每天1次。
（3）钙拮抗剂：抑制钙离子进入细胞内，因而抑制心肌收缩，减少氧耗；扩张冠状动脉，解除冠脉痉挛；扩张周围血管，降低动脉压，减轻心脏负荷；降低血黏度。常用制剂：维拉帕米80mg，每天3次；或缓释剂240mg，每天1次。硝苯地平10～20mg，每天3次；其缓释剂20～40mg，每天1～2次。地尔硫卓30～60mg，每天3次；其缓释剂45～90mg，每天2次。
（4）其他：心绞痛发作时血液多呈高凝状态，多种凝血因子及血小板活化因子被激活，因此，需使用抗凝药物。常用：抗血小板聚集药物，阿司匹林50～100mg，每天1次口服；双嘧达莫25～50mg，每天3～4次口服；氯吡格雷75mg，每天1次口服；或肝素钠100～200mg静脉滴注，每天1次；或肝素钙7500U皮下注射，每天2～3次；或低分子肝素0.3～0.4ml皮下注射，每天2次。
（5）外科治疗：冠状动脉内支架安置术、冠状动脉搭桥术等。
（二）不稳定心绞痛患者应住院，并立即开始抗心肌缺血治疗
1.卧床休息，心电监测。发作期应吸氧，使监测血氧饱和度在90%以上。必要时予以小剂量镇静剂和抗焦虑药物。
2.硝酸酯类药物静滴可首选，如无禁忌证应及早开始应用β受体阻滞剂，钙拮抗剂可作为次选药物，但治疗变异型心绞痛则疗效更佳。
3.抗血栓药物。
4.抗血小板凝集药物。
5.其他：有条件的医院应行急诊冠脉造影，选择恰当的介入治疗或外科手术治疗。
附：真心痛
真心痛是胸痹进一步发展的严重病证，其特点为剧烈而持久的胸骨后疼痛，伴心悸、水肿、肢冷、喘促、汗出、面色苍白等症状，甚至危及生命。如《灵枢·厥病》谓：“真心痛，手足清至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”本虚是发病基础，发病条件是标实。如寒凝气滞，血瘀痰浊，闭阻心脉，心脉不通，出现心胸疼痛（心绞痛），严重者部分心脉突然闭塞，气血运行中断，可见心胸猝然大痛，而发为真心痛（心肌梗死）。
若心气不足，运血无力，心脉瘀阻，心血亏虚，气血运行不利，可见心动择，脉结代（心律失常）；若心肾阳虚，水邪泛滥，水饮凌心射肺，可出现心悸、水肿、喘促（心力衰竭），或亡阳厥脱，亡阴厥脱（心源性休克），或阴阳俱脱，最后导致阴阳离决。总之，本病其位在心，其本在肾，总的病机为本虚标实，而在急性期则以标实为主。
心痛是真心痛最早出现、最为突出的症状，其疼痛剧烈，难以忍受，且范围广泛，持续时间长久，患者常有恐惧、濒死感。因此，在发作期必须选用有速效止痛作用之药物，以迅速缓解心痛症状。疼痛缓解后予以辨证施治，常以补气活血、温阳通脉为法，可与胸痹辨证互参。
心痛发作时应用宽胸气雾剂口腔喷雾给药，或舌下含化复方丹参滴丸，或速效救心丸，或麝香保心丸，缓解疼痛，并合理护理：卧床休息，低流量给氧，保持情绪稳定，大便通畅等。必要时采用中西医结合治疗。
（一）真心痛的辨证治疗
1.气虚血瘀证
心胸刺痛，胸部闷窒，动则加重，伴短气乏力，汗出心悸，舌体胖大，边有齿痕，舌质黯淡或有瘀点瘀斑，舌苔薄白，脉弦细无力。
治法：益气活血，通脉止痛。
代表方：保元汤合血府逐瘀汤加减。
常用药：人参、黄芪、桃仁、红花、川芎、赤芍、当归、丹参、柴胡、枳壳、桔梗、甘草等。
2.寒凝心脉证
胸痛彻背，胸闷气短，心悸不宁，神疲乏力，形寒肢冷，舌质淡黯，舌苔白腻，脉沉无力，迟缓或结代。
治法：温补心阳，散寒通脉。
代表方：当归四逆汤加味。
常用药：当归、芍药、桂枝、附子、细辛、人参、甘草、通草、三七、丹参等。
加减：痛剧急予苏合香丸之类。
3.正虚阳脱证
心胸绞痛，胸中憋闷或有窒息感，喘促不宁，心慌，面色苍白，大汗淋漓，烦躁不安或表情淡漠，重则神识昏迷，四肢厥冷，口开目合，手撒尿遗，脉疾数无力或脉微欲绝。
治法：回阳救逆，益气固脱。
代表方：四逆加人参汤加减。
加减：若阴竭阳亡，可合生脉散，并可急用独参汤灌胃或鼻饲，或参附注射液50ml，不加稀释直接推注，每15min—次，直至阳气回复，四肢转暖，改用参附注射液100ml继续滴注，待病情稳定后，改用参附注射液100ml加入5%或10%葡萄糖注射液250ml中静脉滴注，直至病情缓解。
真心痛系由于心脉阻塞心脏相应部位所致，由于阻塞部位和程度的不同，表现不同的临床症状。在治疗上除上述辨证施治外，尚可行辨病治疗，可选用丹参注射液、血栓通注射液、川芎嗪注射液、灯盏花素注射液、红花注射液等活血中药静脉点滴，具有一定程度的活血抗凝作用，并可扩张冠状动脉，对真心痛的恢复也起着重要作用。
（二）相关西医疾病的诊断与治疗
1.急性心肌梗死的诊断
（1）症状
1）胸部疼痛：疼痛为最早出现和最突出的症状，部位、性质与心绞痛相似，程度更剧烈，持续时间更长，可达数小时或数天，多无诱因，休息和含服 *** 多不能缓解。患者常有烦躁不安、出汗、恐惧、濒死感，少数无疼痛，一开始即表现为休克或急性心力衰竭。部分患者疼痛性质和部位不典型，疼痛可位于上腹部，易被误认为急腹症。
2）心律失常：多发生于起病1～2周内，在24小时内最多见。以室性心律失常最多，房室传导阻滞和束支传导阻滞也较多见。
3）低血压和休克：疼痛时可有血压下降，若疼痛缓解后而收缩压仍低于80mmHg，有烦躁不安，面色苍白，皮肤湿冷，脉细而快，大汗淋漓，尿量减少，神志迟钝，甚至昏厥者，则为心源性休克。
4）心力衰竭：主要是急性左心衰竭，部分右心室心肌梗死开始即可出现右心衰竭。
5）其他症状：疼痛剧烈时，常伴有恶心、呕吐、上腹胀痛和肠胀气。多数患者发病后24～48小时出现发热，程度与梗死范围呈正相关，体温一般在38℃左右，持续约1周。
（2）体征：心脏浊音界可轻至中度增大；心率可增快或减慢；心尖区之一心音减弱；可出现第四心音及第三心音奔马律；10%～20%的患者第2～3天出现心包摩擦音，为反应性纤维蛋白性心包炎所致；心尖区可出现粗糙的收缩期杂音或伴有收缩中晚期喀喇音，为二尖瓣 *** 肌功能失调或断裂所致；可有各种心律失常。血压早期可增高，以后几乎均降低。其他有与心律失常、休克或心力衰竭有关的体征。
（3）实验室及其他检查
1）心电图：特征性改变：①急性Q波性心肌梗死：宽而深的Q波（病理性Q波）或QS波，一般指Q波时间大于0.04秒，深度大于同导联R波的1/4。S-T段抬高呈弓背向上型；T波倒置，往往宽而深，两支对称。②急性非Q波性心肌梗死：无病理性Q波，有普遍性S-T段压低≥0.1mV，但aVR导联（有时还有V1导联）S-T段抬高或有对称性Ｔ波倒置。也仅有Ｔ波倒置改变的心肌梗死。
动态性改变：急性Q波性心肌梗死，起病数小时内，可无异常或出现高耸的T波。数小时后，S-T段明显抬高，弓背向上，与Ｔ波融合成单曲线；数小时至2天内出现病理性Q波，为急性期改变，大多数永久存在。S-T段抬高持续数天至两周左右，逐渐回到基线水平，Ｔ波则变为平坦或倒置，为亚急性期改变。数周至数月后，Ｔ波呈Ｖ形倒置，为慢性期改变。Ｔ波倒置可永久存在，也可在数年内逐渐恢复。
2）血肌钙蛋白测定：血清肌钙蛋白Ⅰ（cTnⅠ）或肌钙蛋白T（cTnT）测定是诊断心肌梗死最特异和敏感的标志物。在起病3～4小时后升高，cTnⅠ于11～24小时达高峰，持续7～10天；cTnT于24～48小时达高峰，持续10～14天。血清心肌酶CK-MB增加的程度能较准确反映梗死的范围，其高峰出现时间是否提前有助于判断溶栓治疗的成败。
2.急性心肌梗死治疗
及早发现，及早住院，并加强住院前的急救处理。治疗重点是尽量保护和维持心脏功能，挽救濒死心肌，缩小心肌缺血范围，防止梗死扩大，及时处理严重心律失常、心力衰竭和各种并发症，防止猝死，不但使患者安全度过急性期，且保持尽可能多的有功能的心肌，以利患者康复。
（1）监护和一般治疗
1）吸氧与监护：立即住院监护，最初1～3天，以3～5L/min的氧流量，鼻导管持续吸入或面罩吸氧，以改善心肌缺氧，减轻疼痛，有利于缩小心肌坏死范围。患者应在冠心病监护室进行心电图、血压和呼吸监测5～7天，必要时进行血流动力学监测。密切观察心率、心律、血压和心功能的变化，为适时进行治疗、避免猝死提供客观资料。
2）休息与护理：第1周完全卧床休息，一切日常生活由护理人员帮助进行；第2～3周由护理人员帮助在床上坐起，逐步离床和室内缓慢走动。保持大便通畅，便时避免用力，如便秘可给缓泻剂。
（2）解除疼痛：哌替啶50～100mg肌注或 *** 5～10mg皮下注射；亦可用 *** 0.3mg或消心痛5～10mg舌下含服或静脉滴注。
（3）再灌注心肌：起病3～6小时内使冠状动脉再通，心肌得到再灌注，可挽救濒临坏死的心肌，缩小梗死范围，改善预后。
1）溶栓疗法：明确诊断后应立即（接诊后60min内）溶栓治疗。此前检查血常规、血小板、出凝血时间和血型，配血备用。以纤维蛋白溶酶原激活剂激活血栓中纤维蛋白溶酶原，使其转变为纤维蛋白溶酶而溶解冠状动脉内的血栓。常用：尿激酶：100万～150万U30～60min内静脉滴注。链激酶：100万～150万U（皮试阴性）60min内静脉滴完。应用时，宜于治疗前半小时用异丙嗪25mg肌注， *** 2.5～5mg同时滴注，以防止寒战、发热反应。重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂（rt-PA）：100mg在90min内静脉给予（先静脉注射15mg，继而30min内静脉滴注50mg，其后60min内再静脉滴注35mg）。
用rt-PA前先用肝素5000U静脉滴注，用药后续以肝素700～1000U/h持续静脉滴注48小时，以后改为皮下注射7500U，每12小时1次，连用3～5天。除应用必须应用肝素外，采用其他溶栓药物后也应复查凝血时间，待其恢复到正常值的1.5～2倍之间时，用肝素500～1000U/h静脉滴注，以后根据凝血时间调整剂量，使其保持在正常值的1. 5～2倍之间，5天后停用。
2）冠状动脉再通的判断：冠状动脉造影发现再通。间接指标：心电图抬高的S-T段于2小时内回降）>50%；胸痛2小时内基本消失；2小时内出现再灌注性心律失常；血清CK-MB酶峰值提前出现（14小时内）。
3）溶栓的适应证和禁忌证：适应证：心前区疼痛持续30min以上， *** 不能缓解；心电图至少2个以上相邻导联S-T段抬高，肢导联>0.1mV，胸导联>0.2mV；发病时间≤6小时；年龄≤70岁。禁忌证：半月内有活动性出血、手术、活体组织检查、心肺复苏等病史；高血压控制不满意，仍在160/100mmHg以上；高度怀疑主动脉夹层瘤者；既往有出血性脑血管病史或半年内有缺血性脑血管病史（包括短暂脑缺血发作）；各种血液病、出血性疾病或出血性倾向者；糖尿病并发视网膜病变；严重肝、肾疾病或其他恶性疾病。
（4）经皮穿刺腔内冠状动脉成形术（PTCA）和支架置入术：经皮穿刺腔内冠状动脉成形术可兼作支架置入术已被公认为首选最安全有效的恢复心肌再灌注的治疗手段，其效果优于溶栓治疗，有条件应尽早施行。包括直接PTCA（不作溶栓治疗，直接作PTCA）、补救性PTCA （溶栓后闭塞动脉未再通，PTCA作为补救治疗措施）等。
（5）硝酸酯制剂：急性心肌梗死伴有持久或反复的胸痛，镇痛剂治疗不能缓解者，提示仍有急性心肌缺血，可用 *** 静脉滴注。但应注意血压降低和心率增快的不良反应。
（6）纠正心律失常：监护时发现心律失常必须及时治疗，以免转变为严重心律失常，甚至猝死。
（7）休克的处理：休克病因除心源性外，尚有血容量不足或周围血管舒缩功能障碍等因素，应分别处理。
1）补充血容量：估计有血容量不足，或中心静脉压和肺小动脉楔压低者，用低分子右旋糖酐或5%～10%葡萄糖静脉滴注，输液后如中心静脉压上升>18cmstrongO，肺小动脉楔压>15～18mmHg，则应停止。
2）升压药：补充血容量后血压仍不升，而肺小动脉楔压和心排血量正常时，提示周围血管张力不足，可在5%葡萄糖注射液100ml中加入多巴胺10～30mg、间羟胺10～30mg或去甲肾上腺素0.5～1.0mg静脉滴注，亦可选用多巴酚丁胺。
3）血管扩张剂：经上述处理血压仍不升，而肺小动脉楔压增高，心排血量低或周围血管显著收缩以致四肢厥冷并有发绀时，在5%葡萄糖注射液100ml中加入硝普钠5～10mg，或 *** 5～10mg，或酚妥拉明10～20mg静脉滴注。
4）其他：治疗休克的其他措施包括纠正酸中毒、避免脑缺血、保护肾功能，必要时应用糖皮质激素和洋地黄制剂。
（8）治疗心力衰竭：主要是治疗急性左心衰竭，以应用 *** 和利尿剂为主，也可用血管扩张剂或多巴酚丁胺或尽早使用ACEI等治疗。由于AMI引起的心力衰竭主要是坏死心肌间质充血、水肿引起顺应性下降所致，而左心室舒张末期容量尚不增加；心肌缺血时洋地黄药物易中毒，可能引起室性心律失常；且心肌耗氧量增加，易导致AMI的延伸；使正常心肌过度收缩，而无收缩能力的梗死区被动牵张，室壁矛盾运动加重，心输出量反而下降，可能导致室壁瘤形成、心脏破裂和附壁血栓脱落等。因此在梗死发生24小时内宜尽量避免使用洋地黄制剂，但需在各种治疗心力衰竭药物无效的情况下，可考虑使用，需减少剂量。有右心室梗死者慎用利尿剂。
（9）β受体阻滞剂、钙拮抗剂和血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）的应用
1）β受体阻滞剂：如美托洛尔等对前壁心肌梗死伴有交感神经功能亢进者，早期应用可防止梗死范围的扩大，改善急、慢性期的预后，但应注意对心肌收缩功能的抑制。
2）钙拮抗剂：为有效的抗心肌缺血药物，但AMI早期不宜常规应用。
3）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：有助于改善恢复期心肌的重构，降低心力衰竭的发生率和死亡率。现多主张尽量早期应用，给药时应从小剂量开始，逐渐增加至目标剂量。
心脏支架术后仍有胸闷胸痛，中医中药来解决之治疗篇前文我们了解了心脏支架术后为什么仍然会出现胸闷胸痛，为什么要选择中医中药来帮助解决这个问题，今天我们一起来谈一谈具体的中西药物治疗问题。
做了心脏支架手术的患者，都是严重的冠心病患者，支架只能治好或者暂时支撑病变部位的血管，而冠心病本身是一种慢性病，需要长期的治疗。对于支架术后的西药治疗，主要是2个方面：之一是防止支架内长血栓，第二是防止没放支架的血管动脉硬化继续恶化。预防血栓常规服药包括：⑴阿司匹林100-300毫克、1次/日，1个月后改为100毫克、1次/日，长期口服；⑵氯吡格雷75毫克(波立维、泰嘉)、1次/日，口服1年以上。服抗栓药物期间要定期复查血常规、血小板及肝肾功能，减少或防止药物不良反应的发生。预防血管动脉硬化继续恶化主要是他汀类降血脂药物，如无禁忌症可长期服用，可选择的药物有立普妥、可定、舒降之、来适可等。还有就是不同患者要查找自身的动脉硬化因素加以治疗，如控制血压、血糖等。如果自己不坚持规范用药原则，不改变自己的脾性，不能持之以恒地坚持和疾病作斗争的话，那就是你的“命”不好，栽在你这个“人”的手里。
对于中医中药的使用，主要目的在于纠正冠心病患者气血阴阳的不平衡，从整体上调整来解决冠心病发病的根本。我们今天主要讲几种最为常见的中医辨证类型及治疗 *** ，大家可以结合自己身体的实际情况来做参考。
1、心气不足
症状：胸痛胸闷、气短乏力易倦、心悸自汗、食欲不振，脉沉细、舌淡、苔薄。处方：黄芪18克、党参15克、桂心9克、白芍9克、炙甘草9克、生姜6克、薤白9克、川芎9克、三七粉3克、大枣5枚。方解：方由黄芪五物汤加味而成。本为治血痹之方，组方的旨意是：主要用黄芪以益气，桂芍以和营，佐姜枣以宣发其气，达到气充血不滞而痹以除的目的。加党参助黄芪以益气，加川芎三七助桂芍以通营，加薤白助姜枣以宣痹，气充营和，胸闷胸痛自当好转。
2、气滞血瘀
症状：心刺痛、胸闷气短、烦躁不安，多为阵发性，舌质紫暗，苔略厚，脉弦。处方：胡索9克、金铃子9克、丹参18克、檀香9克、砂仁5克、制香附9克、川郁金12克、荜拨9克、五灵脂9克、三七粉3克。方解：方由金铃子散及丹参饮加味而成，加香附、荜拨配金铃子散以行气导滞，加五灵脂、三七粉、郁金配丹参饮以活血化瘀。滞行瘀消，诸症自当缓解。
3、痰饮阻塞
症状：心痛气短、胸部憋闷不舒、咳嗽吐痰，甚或喘息、痰声漉漉、舌淡苔厚腻，脉沉滑有力。处方：全栝蒌15克、薤白9克、法半夏9克、化橘红9克、天南星9克、茯苓12克、生姜9克、川芎9克、桂枝6克、茅苍术9克。方解：此为栝蒌薤白半夏汤、苓桂术甘汤、二陈汤等的复方。二陈汤所以健胃祛痰，苓桂术甘汤所以温肾祛饮。不用陈皮而用橘红，不用白术而用苍术，旨在倍其燥湿蠲饮的作用，栝蒌薤白半夏汤伍以川芎，主要在通阳宣痹，以回护心脏的功能。
冠心病是一种复杂的慢性疾病，具体到每一个病人情况变化巨大，我们上文讲到的中医辨证论治证候只是最为常见的类型，还有诸如阳虚阴厥，阴虚阳亢，营阴失养等证候，相对比较少见，限于篇幅，不再赘述。本文治疗观点仅做参考，具体用药以医师处方为准。
了解日常中西医养心护心：心脏支架术后仍有胸闷胸痛，中医中药来解决之养护篇
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高血压是一种常见的疾病，会引起其他并发症。比如心力衰竭、脑梗、肾病和高血压性糖尿病。因此必须要积极治疗，不能有一丝松懈的心态。另外饮食方面也要注意，不可过量吃高热量高油脂的食物。
药物治疗是治疗高血压最常见的 *** 。但是西药副作用非常大，易造成身体损伤。于是很多病人开始选择中医治疗。比如安宫降压丸和牛黄降压。那么该怎么正确选择？
一、高血压有哪些危害
高血压的危害多，长期血压升高会影响血液循环，加剧动脉粥样硬化和血栓的形成。另外高血压还会导致患者出现头晕头疼、恶心呕吐以及疲乏等情况。
动脉粥样硬化发展到一定程度会损伤心脏和大脑周围的血管。一旦发生破裂会引起冠心病、心力衰竭和脑梗。以上三种疾病具有高致死率和致残率，严重影响患者的生活质量。
尤其是脑梗。脑梗患者病发时会伴有行为和语言障碍，随时会有猝死的风险。约超过75%—80%的病人经过规范治疗仍存有后遗症。其生活需要家人的细心照料。
心力衰竭的患者会伴有呼吸困难、心跳加快和心脏肥厚等症状。少数病人会出现双下肢水肿和食欲下降的情况。此类人群应积极监测个人心率变化，减少心绞痛发作的风险。
长期血压过高会使得血液对血管壁的压力逐渐增大，引起心脏负荷加重，最终导致冠心病。冠心病发作时患者常常感到胸闷、胸痛和肌张力过高，应立即选择就医。
以上几个是高血压最常见的危害。它会导致不同程度的心脑血管疾病。该病以发病率高、致残率高、死亡率高和复发率高为显著特点，对人体构成了极大危害，且可导致恶性循环的结果。预防必须要积极控制和治疗高血压。
二、西医治疗副作用大？
治疗高血压中西医各有优势。西医具有见效快、副作用较大等特点，且药效经过长期临床实验证明，服用过程安全有效。但是高血压的种类有很多，不同的高血压疾病应该要根据病情程度选择合适的药物。目前高血压分为一级高血压、二级高血压和三级高血压。
治疗高血压的药物主要有：1.血管紧张素转换酶抑制剂。比如卡托普利、依那普利、贝那普利。2.血管紧张素II受体阻滞剂，比如替米沙坦、厄贝沙坦和坎地沙坦。3.B受体阻滞剂。比如 *** 、美托洛尔、阿替洛尔等等。
其中B受体阻滞剂除了具有良好降血压功能外，还能保护心血管健康。比较适合高血压合并心血管疾病的人服药。其主要通过拮抗交感神经过度活化而获得心血管保护作用，能减少恶性心律失常和心肌炎的产生。
但是药物服用过量可能会引起身体不良反应。患者会伴有 *** 性低血压、间歇性跛行症和心动过缓等表现。老年患者服药后出现相应症状必须要积极减少用药剂量，症状持续无法缓解应考虑停止用药。
另外长期大量服用降压药会造成乏力、阳痿和早泄。阳痿早泄症状需积极治疗，否则会导致不孕不育；患者不能够适应药物的作用，应考虑更换其他药物进行治疗。
中医治疗高血压注重辩证治疗。认为高血压主要是由于肝阳上亢和肝火旺盛导致的身体反应。需要服用中成药进行调理，可起到平衡阴阳、滋补肝肾的作用。比如枸杞地黄丸、安宫降压丸和牛黄降压丸。三种药物均有显著改善疾病的功效。
比起西医中医治疗具有副作用小的优势，多数高血压病人服用西药可能会出现失眠、不安和紧张的反应。但是中药却少有以上症状出现，有的人中医治疗后失眠症状得到较大改善。
中医治疗高血压起到了一个标本兼治的作用。药物能软化血管、清除淤血和恢复心血管活力。如果患者病情恢复情况良好，是可以不用终生服药的。这点比起西医明显要方便很多。相比较而言西医治疗副作用性方面确实要比中医大，中成药并不是没有副作用，只是比较小。无论是西医还是中医，谨遵医嘱服用是没有必要过于担心。
中医治疗高血压除了服用药丸，还可用针灸、 *** 、浴足等中医理疗 *** 辅助降压。浴足是最简单省事的一种 *** ，患者在家便可自行操作。
三、安宫降压丸和牛黄降压丸怎么选
安宫降压丸是一种治疗高血压的药物，它具有平肝降压和缓解胸闷的作用。主要用以治疗肝阳上亢引起的头晕、头痛、心悸多梦和心神不安等症状。由于药物的主要成分是中药，所以对人体无任何明显副作用。
药物的成分包括郁金、黄连、天麻、麦冬、人工牛黄和黄芪等等。动物实验表明黄连具有抗炎、降压、抗心肌缺血及心肌梗死、抗心律失常等作用。因此安宫降压丸适合高血压患者服用。与西药联合应用可达到共同调节血压的效果。
一般降压药物长期服药对肝肾的损害是非常大的，而安宫降压丸则不会。其用法用量也非常简单，药物以口服为主，1日2次，一次1-2粒。为了能够更好地发挥出中药的药效，饮食上要尽量做到低盐低脂、低热量。
安宫降压丸服用一段时间后，症状得到明显改善或无高血压症状，需要停服药物的病人应该要提前咨询药师，不可自行盲目停止服药，否则会引起疾病复发。此外孕妇群体禁止服用本品。
牛黄降压丸属于中成药的一种。它主要是由党参、牛黄和黄芪等成分组成，具有良好的润肺止咳、祛痰降火和安神的作用。同时它可用于改善高血压和失眠等疾病。规范用药能明显缓解肝火引起的头晕头痛和烦躁。
其中牛黄具有镇静镇痛和改善心脏功能的效果。长期研究表明牛黄能增加末梢血内的红细胞数量，和抑制肿瘤生长的作用。同时可显著起到抗心肌损伤和降血压作用。
药物服药方式简单，一般以口服为主，一次1-2粒，一日一次。服用后不能吃油腻或寒冷的食物，以免大大减弱药物效果，从而引起不良症状。比如腹泻腹痛等等。
另外药品具有相关禁忌症。腹泻和气血不足的患者应该要禁止服药。同时孕妇也是不能服用本品的。最后须注意药物是不允许整丸吞服，服用时应去掉外层腊皮和塑料球壳。
综合上述两种药物并没有优劣之分，各有各的特点。患者可以根据自身实际情况来选择适合的药物。本身患有其他慢性疾病的人群，无法自行做出准确判断，应在医生指导下用药。
四、可以长期服用吗
以上两种中成药是不建议长期服用的。长期服用会 *** 胃黏膜，造成胃肠道功能紊乱。但是由于药物效果突出，且服药方便。很多人都有长期使用的习惯，实际上完全没有必要。
一些安宫降压丸产品含有人工牛黄的成分，它容易导致胃部寒气增重，影响正常消化。如果孕妇服用后会对胎儿健康造成不利，可能会造成胎儿畸形或神经功能异常。
其次药物含有微量的雄黄成分，雄黄容易导致肾功能下降，引起肾小管排泄功能失常。因此它主要是紧急情况下使用。患者出现严重并发症时，应该之一时间送往医院抢救。而中成药是不具备保健功效的。
注意病情需要时可以继续服用，正常情况下是不建议使用的。
专业医生介绍药物继续服用5-7天，如果没有得到良好效果，应该要停止服用。还有临床证实安宫牛黄丸等类药物有一定保护大脑的功能，可药物含有有害物质，故不能长期服药。
五、跑步可以降低血压吗？
长期坚持科学跑步可以达到降血压的目的。跑步过程中人的肌肉和血液处于一种均速运动的状态，使得人体新陈代谢能力增强，帮助器官快速排除多余的毒素；另外经过一段时间跑步，体内的脂肪和胆固醇含量会急剧下降，血管活性就会增强，最终达到治疗疾病的作用。
人运动的过程中心率会变得更快，心脏的收缩能力会加大，血液流速会变得更快，随之血压逐渐下降。另外跑步时血管会扩大，缓冲血液流动压力的能力得到很好释放，从而血管的压力变小，起到降血压的效果。
它可以改善体循环，和氧化还原反应，血管壁的功能逐渐好转，最终起到了稳定血压的作用。另外科学进行跑步运动可改善肠胃功能，促进胃肠道蠕动，从而提高患者的食欲。
多数高血压患者由于血压过高会导致动脉粥样硬化和血栓形成，久而久之形成冠心病、心绞痛和脑梗。而降低血压是预防以上疾病的关键，应积极服用降压药治疗。
科学研究显示每天锻炼1-2个小时，血管的韧性会增加15-20%，心输出量会增至5%-10%之间，减少了心脏和大脑负荷，避免了高血压并发症的产生。
注意适量跑步可以起到降压目的，但是过量运动则会加剧心脏病病发和猝死的风险。特别是三高人群，运动过程要保持舒畅的心情，避免过激行为。跑步后也不建议大量喝水，否则适得其反。
除了跑步之外，还有其他体育项目也是可以达到辅助治疗高血压的目的。比如游泳、散步、太极拳和瑜伽，瑜伽项目降压效果明显，很适合中老年女性练习，但需注意要在专业指导下进行。
六、怎么远离高血压疾病
远离高血压疾病其实很简单。高热量高油脂食物的有害物质会加速血管病变引起高血压现象，所以应减少此类食物的摄入。建议多吃新鲜的水果和蔬菜，果蔬里含有丰富的营养元素，可促进血液新陈代谢，防止血压过高。
比如苹果和猕猴桃。两种水果都富含丰富的维生素和矿物质，能够清除人体自由基，减少垃圾食物的堆积。另外要保持有规律的生活，良好的生活习惯对于预防高血压起着积极作用。
中老年高血压患者应该要坚持锻炼，经常锻炼能够促进植物神经功能恢复正常，降低血管压力和动脉栓塞的形成。同时锻炼能提高个人免疫力水平，对于癌症预防有一定作用。
此外要多补充精氨酸物质。精氨酸有助于调节血管的张力、抑制血小板凝聚和减少血管损伤。比如海参、泥鳅、银杏、豆腐皮和山药等食物都富含精氨酸。
90%以上高血压人群都有并发症的风险，所以定期检查是关键。定期检查能够使心血管疾病、肾病和糖尿病的发病率大大降低，最终避免对身体的危害。
高血压的检查并非只是测量血压情况而已，其实是一个综合性的检查形式。医学影像检查手段作为常规的预防手段，它们能够及时的检查患者身体器官是否已发生器质性病变。如果身体器官受到了严重损伤，药物治疗是之一步。
总结：
高血压时刻影响患者健康水平，严重时会引起休克和昏厥。目前疾病的治疗是终身的，患者需要长期坚持服用降压药才能使血压降至合理水平，以避免并发症的出现。因此需要了解相关用药知识。
安宫降压丸和牛黄降压丸都具有显著治疗高血压的作用。同时还能治疗各种失眠所引起的烦躁不安、心神恍惚和心肝火旺等等。患者服药期间要避免烟酒，保持充足的睡眠，对于疾病恢复有着很好作用。最后服药要注意避免过量。
最新版黄疸（淤胆型肝炎）中医诊疗方案最新版黄疸（淤胆型肝炎）中医诊疗方案
一、诊断
（一）疾病诊断
1.中医诊断标准
参考《中医内科常见病诊疗指南：急性病毒性肝炎》（中华中医药学会发布，中国中医药出版社2008年出版） 、《中医临床诊疗术语.证候部分》（国家技术监督局发布，中国标准出版社1997出版）拟定。
（1）以目黄、皮肤黏膜发黄、小便发黄为特征，其中目黄是首要症状。
（2）可伴有乏力、皮肤瘙痒、食欲不振、厌油恶心、胃脘闷胀、右上腹或右胁胀痛，大便灰白等。
2.西医诊断标准
采用中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会发布的《病毒性肝炎防治方案》<1>。
（1）起病类似急性黄疸型肝炎，但自觉症状常较轻，皮肤瘙痒，大便灰白，常有明显肝脏肿大；
（2）肝功能检查血清胆红素明显升高，以直接胆红素升高为主。凝血酶原活动度>60％或应用维生素K肌注后1周可升至60％以上，血清胆汁酸、γ-谷氨酰转肽酶、碱性磷酸酶、胆固醇水平可明显升高；
（3）急性淤胆型肝炎诊断黄疸持续3周以上，并除外其它原因引起的肝内外梗阻性黄疸者；慢性淤胆型肝炎诊断需在慢性肝炎基础上发生上述临床表现者。
（二）证候诊断
参照中华中医药学会肝胆病分会《病毒性肝炎中医辨证标准》（2017年出版） <2>和中华中医药学会《中医内科常见病诊疗指南：急性病毒性肝炎》（中国中医药出版社2008年出版）。
1.湿热瘀滞证
临床表现：身目俱黄，色泽鲜明，皮肤瘙痒，胁肋胀痛，口干口苦，或大便灰白，尿黄，舌暗红，苔黄腻，脉弦数。
主症：①身目俱黄，色泽鲜明；②口干口苦；③舌暗红，苔黄腻；
次症：①皮肤瘙痒；②尿黄；③脉弦数；
辨证标准：(1)具备所有主症者，即可诊断；(2)具备主症2项及次症2项者，即可诊断。
2.寒湿瘀滞证
临床表现：身目俱黄，色泽晦暗，皮肤瘙痒，胁肋刺痛，脘痞腹胀，尿黄，或大便灰白，舌暗淡，苔白腻，脉沉缓。
主症：①身目俱黄，色泽晦暗；②脘痞腹胀；③舌暗淡，苔白腻；
次症：①皮肤瘙痒；②胁肋刺痛；③脉沉缓；
辨证标准：(1)具备所有主症者，即属本证；(2)具备主症2项及次症2项者，即属本证。
3.气阴两虚证
临床表现：面目肌肤发黄，无光泽，神疲乏力，食少纳呆，胃脘隐痛或灼痛，口干咽燥，排便无力或大便秘结，舌淡或暗红，苔少，脉濡细。
主症：①面目肌肤发黄，无光泽；②神疲乏力，食少纳呆；③口干咽燥，排便无力或大便秘结；
次症：①胃脘隐痛或灼痛；②舌淡或暗红，苔少；③脉濡细；
辨证标准：(1)具备所有主症者，即属本证；(2)具备主症2项及次症2项者，即属本证。
二、治疗 ***
（一）辨证论治
1.湿热瘀滞证
治法：清热利湿，活血理气。
(1) 推荐方药：茵陈蒿汤合下瘀血汤加减。茵陈、栀子、大黄、桃仁、蟅虫、赤芍、柴胡、枳壳。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。
注意：以上为推荐方药，因无具体剂量，如有相关病情，切勿盲从，请在医师指导下服用。
(2) 结肠透析联合中药保留灌肠：
推荐方药：大承气汤加减。大黄、芒硝、枳实、厚朴、生地黄、赤芍、蒲公英、茵陈。
禁忌症：①严重的心力衰竭；②严重的水、电解质、酸碱平衡紊乱；③近期有消化道溃疡、出血；④肠道感染、肿瘤及肠道有手术史及大小便失禁；⑤难以控制的高血压；⑥严重痔疮；⑦青光眼。
操作 *** ：治疗前患者先行排便，根据患者情况选择不同 *** （一般为左侧卧位，还有头低臀高位、仰卧位，或者先左侧、再膝胸卧位、再右侧卧位、最后平卧的全结肠卧位），用结肠透析仪，以37℃～39℃的结肠灌洗液进行结肠透析治疗。将中药水煎成200ml药液，液体温度控制在37～39℃。嘱患者右侧卧位，两膝屈曲臀部置床边，臀部垫高20cm，将适当型号肛管涂上石蜡油润滑后缓慢送入直肠约30cm。滴注药液后保留1～2h。每周3次，连续2周为1个疗程。
注意事项：①操作过程中观察患者的心率和血压变化。②由于注入药液流速快、容量大,部分患者可能出现腹痛、腹胀、腹泻等症状,甚至腰痛、头晕、头痛等。③可能损伤肠道黏膜,发生破裂出血。④原有痔疮加重或出血。⑤患者过于紧张或透析液过冷过热,引起肠痉挛。⑥电解质紊乱,透析液电解质浓度不合适等。
2.寒湿瘀滞证
治法：温中化湿，活血理气。
(1)推荐方药：茵陈术附汤合桃红四物汤加减。茵陈、附子、肉桂、白术、干姜、桃仁、红花、当归、白芍、川芎、厚朴、郁金、甘草。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。
注意：以上为推荐方药，因无具体剂量，如有相关病情，切勿盲从，请在医师指导下服用。
(2)结肠透析联合中药保留灌肠：推荐方药：真武汤加减。炮附片、干姜、炙甘草、茯苓、桂枝等。操作 *** 同上述。
3.气阴两虚证
治法：益气养阴。
推荐方药：生脉饮加减。党参、麦冬、女贞子、旱莲草、黄芪、白术、猪苓、山药、丹参、葛根。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。
注意：以上为推荐方药，因无具体剂量，如有相关病情，切勿盲从，请在医师指导下服用。
（二）其他中医特色疗法
以下中医医疗技术适用于所有证型。
1.肝病治疗仪
操作 *** ：患者平卧于病床，暴露肝区，以红外探头照射肝区，并根据患者的感觉调整距离，每天1次，每次30min，2周为1个疗程。
注意事项：治疗部位必须皮肤保持干燥。治疗时注意将红外线及毫米波探头对准治疗部位再调节输出，以免辐射至眼睛造成损伤。
2. 针灸
根据病情，辨证取穴，7天为1个疗程。
主穴：足三里、太冲。
①阳黄者，加肝腧、胆腧、阳陵泉、内庭。
②阴黄者，加至阳、脾腧、胆腧、中脘、三阴交。
注意事项：局部皮肤感染、针刺反应严重者慎用。
（三）西药治疗
参照中华医学会肝病学分会、消化病学分会、感染病学分会制定的《胆汁淤积性肝病诊断和治疗共识（2015）》<3>进行抗病毒、保肝、促进胆汁排泄、维持水电解质平衡等内科基础治疗。
（四）护理调摄要点
1.生活起居：生活规律，戒烟酒，适度活动。
2.饮食调理：急性期宜清淡易消化饮食, 病情减轻、食欲渐增后适量给予高蛋白、高维生素、低脂肪饮食, 避免进食辛辣肥甘厚味之品。寒湿者忌食生冷瓜果, 以防助湿困脾而加重病情。
3.情志调摄：调畅情志，避免情绪波动，鼓励患者树立战胜疾病的信心。
4.预防感染：注意个人卫生及自我防护，注意消毒隔离，加强口腔护理，预防医院内感染发生。
三、疗效评价
（一）评价标准
1.症候疗效评价标准
参考《中药新药临床研究指导原则》拟定淤胆型肝炎的《中医证候评分表》，见表1。评价 *** 采用尼莫地平法计算，疗效指数 =［(治疗前积分－治疗后积分)/治疗前积分］×100%。
(1)临床痊愈：主要症状、体征消失或基本消失，疗效指数≥95%；
(2)显效：主要症状、体征明显改善，70%≤疗效指数＜95%；
(3)有效：主要症状、体征明显好转，30%≤疗效指数＜70%；
(4)无效：主要症状、体征无明显改善，甚或加重，疗效指数＜30%。
2.疾病疗效评价标准
参考中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》结合肝功能检测结果进行疗效评价。
治愈：黄疸消退，其他症状消失，实验室指标正常；
好转：黄疸部分消退，皮肤瘙痒、腹胀、胁痛等症状减轻，胆红素、碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶恢复正常或降低，其他实验室指标好转；
未愈：黄疸不退或加深，其他症状及实验室指标无改善。
表1 淤胆型肝炎中医证侯评分表
注：舌脉具体描述，不记分。
参考文献
<1> 中华医学会传染病,寄生虫病学分会,肝病学分会.病毒性肝炎防治方案
.中华传染病杂志,2001,19(1):56-62. <2> 中华中医药学会肝胆病分会.病毒性肝炎中医辨证标准
.中西医结杂志,2017,27(3):附I-附II. <3> 中华医学会肝病学分会,中华医学会消化病学分会,感染病学分会.胆汁淤积性肝病诊断和治疗共识（2015）
.中华传染病杂志，2016,34（3），129-140. 牵头分会：中华中医药学会肝胆病分会
牵 头 人：李秀惠（首都医科大学附属北京佑安医院）
主要完成人：
李秀惠（首都医科大学附属北京佑安医院）
李 丽（首都医科大学附属北京佑安医院）
刘 丹（首都医科大学附属北京佑安医院）
汪晓军（首都医科大学附属北京佑安医院）
孙凤霞（首都医科大学附属北京中医医院）
声明：内容来源中华中医药学会
编辑：竹叶
审核：虫哥
